https://www.sciencedirect.com/journal/operative-techniques-in-thoracic-and-cardi ovascular-surgery
Technique d'implantation du cœur artificiel total Aeson
Andre Vincentelli, MD, PhD, * Yuriy Pya, MD,† Ivan Netuka, MD, PhD,z
Assad Haneya, MD, PhD,x Jan Schmitto, MD, PhD,║ Michel Kindo, MD, PhD,{
Peter Wearden, MD, PhD,# Piet Jansen, MD, PhD,** et Christian Latremouille, MD, PhD*
Le cœur artificiel total pulsatile autorégulé Aeson (Carmat SA, Velizy, France) est un dispositif biventriculaire monobloc. Le corps central comprend les 2 ventricules de pompage du sang et des compartiments techniques séparés qui abritent 2 pompes électrohydrauliques et une électronique de contrôle qui utilise un algorithme informé par des capteurs de pression et des transducteurs de détection de volume dans chaque ventricule. La prothèse est reliée par une ligne de transmission de 8 mm, qui sort de la peau dans le quadrant inférieur droit, à un module de routage externe et à un contrôleur alimenté par des piles. Depuis la première implantation en 2013, plus de 50 patients ont été implantés avec succès au cours d'études cliniques et commercialement après l'obtention du marquage CE d'Aeson en 2020, en tant que pont vers un dispositif de transplantation. Il a été démontré que la taille du dispositif et l'absence d'adhérences autour du corps du dispositif facilitent une explication relativement facile et une transplantation ultérieure. Avec l'expérience acquise, la procédure d'implantation est passée du stade expérimental à une procédure de routine bien établie. Le but de cet article est de fournir un guide aux implanteurs potentiels afin de garantir que les avantages de la conception avancée de l'Aeson TAH soient réalisés en intégrant des techniques chirurgicales optimales.
Introduction
L'émergence de dispositifs d'assistance circulatoire mécanique (MCS) durables et efficaces au cours des 30 dernières années a permis d'améliorer la survie et la qualité de vie qui correspondent désormais presque à celles de la transplantation cardiaque, à court terme.1-3 Cependant, même avec les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche à flux continu (LVAD) de troisième génération actuels, leur adoption généralisée est limitée par les taux d'événements indésirables, notamment les complications liées à l'hémocompatibilité, l'infection, l'insuffisance cardiaque droite et la nécessité d'hospitalisations répétées.4 Près d'un patient LVAD sur dix est affecté par une insuffisance cardiaque droite tardive (RHF) après l'implantation du LVAD avec des résultats de survie nettement moins bons que les patients non RHF.5,6 Ceci explique la demande de dispositifs MCS implantables prenant en charge les deux ventricules, justifiée par la large acceptation du seul cœur artificiel total approuvé commercialement, le SynCardia TAH (SynCardia Systems LLC, Tucson, Arizona) malgré la biocompatibilité sous-optimale, la réponse physiologique limitée du patient et le système pneumatique bruyant et encombrant conducteurs.
L'alternative a été l'utilisation occasionnelle hors indication de 2 LVAD.79La combinaison d'une biocompatibilité améliorée, d'une gestion physiologique du sang et d'une autorégulation du TAH Aeson entraîne une réduction des complications d'hémocompatibilité nécessitant une réduction des médicaments anticoagulants10,11 et une réduction considérable du besoin d'ajustements du dispositif,12 ce qui conduit à une meilleure autonomie du patient et à des admissions à l'hôpital. La taille du dispositif et l'absence d'adhérences, constatées chez les 5 premiers patients, se sont avérées faciliter une transplantation ultérieure relativement facile et rapide (Fig. 1).13
La première implantation du dispositif Aeson a été réalisée en 2013 chez un patient souffrant d'insuffisance biventriculaire sévère.14 Depuis, plus de 50 patients ont été implantés avec succès au cours d'études cliniques, et commercialement après que l'Aeson a obtenu son marquage CE en 2020, en tant que pont vers un dispositif de transplantation.
L’objectif de cet article est de fournir un guide aux implanteurs potentiels afin de garantir que les avantages de la conception avancée de l’Aeson TAH soient réalisés en intégrant des techniques chirurgicales optimales.
Le système Aeson TAH est approuvé en Europe comme passerelle vers la transplantation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque biventriculaire terminale. L'implantation virtuelle du système Aeson TAH est intégrée au processus de sélection des patients, ce qui permet aux chirurgiens d'évaluer la compatibilité anatomique du dispositif. Des tomodensitométries thoraciques standard sont utilisées pour mesurer les dimensions thoraciques internes (Fig. 2).
Procédure chirurgicale
Le système Aeson TAH est implanté via une sternotomie médiane à l'aide d'une procédure similaire à la transplantation cardiaque.
Il est important de réséquer largement toute graisse épicardique et tout tissu myocardique et de ne conserver que 0,5 cm de paroi VG, ce qui réduira la traction supplémentaire sur le joint en silicone de l'interface inter-auriculaire métallique.
Connexion de la ligne motrice
La ligne motrice est ensuite connectée à un trocart et tunnelisée à travers le muscle droit droit pour sortir de la peau au niveau du quadrant abdominal inférieur droit. La procédure consiste à utiliser la poignée du trocart pour manœuvrer la pointe du trocart à travers le muscle droit droit, puis à travers la position de sortie marquée sur la peau, qui est préparée avec une petite incision transcutanée. La poignée est maintenant remplacée par la ligne de transmission qui est connectée au trocart à l'aide du capuchon de tunnellisation et tirée à travers le canal créé. Lorsque la ligne de transmission est dans sa position finale, le capuchon de tunnellisation est déconnecté de la ligne de transmission. Les rainures de clavette de la ligne de transmission et du module de routage externe sont alignées et les 2 sont connectées en poussant et en faisant tourner la ligne de transmission dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'à ce qu'elles soient serrées à la main. Le module de routage externe est maintenant connecté au contrôleur et au moniteur de l'hôpital qui est réglé en mode manuel.
Processus de désaération (voir également la vidéo)
Une canule de cardioplégie 18Fr est placée dans dans l'aorte ascendante native et la connecte à une seringue ouverte de 50 ml pour faciliter la désaération avec la suture ouverte de l'artère pulmonaire. La ventilation normale est rétablie. Le patient est déplacé en position de Trendelenburg. Les veines caves sont libérées et le cœur est rempli passivement. Le cœur artificiel est maintenant démarré avec un volume systolique de 30 ml, un rapport VD/VG de 100 % et 10 battements par minute pendant environ 20 secondes. Une échographie transœsophagienne est recommandée pour surveiller le processus de désaération. Lorsque le dispositif est jugé complètement désaéré, la fréquence de battement est augmentée par incréments de 5 battements. L'aorte est partiellement desserrée à un débit de dispositif de 0,6 L/min et complètement desserrée lorsque le débit atteint 1,5 L/min. La suture de l'artère pulmonaire est maintenant nouée.
Sevrage de la CEC
Pendant le sevrage de la CEC, le débit cumulé (CEC plus dispositif) doit être maintenu à environ 5 L/min. La fréquence cardiaque est augmentée en mode manuel à 45 par minute avec augmentation simultanée du volume systolique pour atteindre un maximum de 60 ml. Il peut être nécessaire de soulever soigneusement le dispositif pour améliorer le remplissage auriculaire gauche et maintenir la pression de l'oreillette gauche en dessous de 15 mm Hg. Lorsque l'hémodynamique est stable le dispositif est commuté en mode automatique qui restera le mode de contrôle sauf lorsqu'une intervention est nécessaire.12 La protamine est alors administrée et les canules de CEC sont retirées.
Fermeture thoracique
Six drains (au moins 28 à 32 F) sont placés dans le thorax : 1 dans chaque cavité pleurale (même si la cavité pleurale n'a pas été ouverte), 2 derrière le dispositif au fond de la cavité péricardique et 2 devant le dispositif dans le médiastin.
Une fermeture thoracique différée de 24 heures peut être envisagée pour éviter la tamponnade et ses conséquences hémodynamiques en fonction de l'état hémodynamique et hémostatique du patient. Dans ce cas, la peau est fermée directement ou avec un patch en Gore-Tex entre les bords cutanés. Le premier jour postopératoire, la cavité péricardique est nettoyée, en retirant les caillots afin de réduire la fibrinolyse locale. Une feuille épaisse de PTFE/Gore-Tex peut être placée pour protéger la ligne motrice et la partie antérieure et le sac de compliance de la prothèse afin d'éviter des dommages accidentels du sac ou de la ligne motrice lors de l'explantation du dispositif. La fermeture du péricarde n'est pas recommandée.
Après la fermeture thoracique et lorsque le drainage du drain thoracique est inférieur à 50 mL/h pendant 4 heures consécutives, une anticoagulation est débutée par de l'héparine non fractionnée intraveineuse visant des taux d'anti-Xa de 0,2-0,3 UI/mL. Lorsque tous les drains thoraciques sont retirés, une faible dose d'acide acétylsalicylique (75-81-100 mg) est ajoutée. Lorsque la fonction rénale est normalisée (clairance de la créatinine > 30 mL/min ; équation de Cockcroft & Gault), l'héparine non fractionnée est remplacée par de l'héparine de bas poids moléculaire S.C. à des doses intermédiaires.15
Commentaires
Cette procédure chirurgicale recommandée de l'AESON TAH est conçue pour minimiser le risque de saignement périopératoire dans cette catégorie de patients fragiles. L'évitement des complications hémorragiques est facilité par l'exclusion de l'appendice auriculaire gauche et par la première suture continue entre le tissu auriculaire et les brides. La technique est également conçue pour faciliter une explantation sans complications du dispositif, ce qui rend la transplantation ultérieure plus rapide et avec une perte de sang minimale.
Conclusion
Le TAH Aeson a été conçu pour surmonter les limites des dispositifs d'assistance/remplacement cardiaque actuels décrits ci-dessus.
Ces caractéristiques de conception améliorées comprennent l'utilisation de matériaux biocompatibles optimaux éprouvés et d'une dynamique physiologique du flux sanguin qui ont un impact sur la préservation des propriétés rhéologiques proches de la normale, ce qui réduit le besoin d'une gestion anticoagulante agressive et une réduction des événements indésirables liés à la coagulopathie. Le mode Auto offre une plus grande autonomie du patient, ce qui améliore sa qualité de vie et réduit considérablement le besoin d'interventions liées aux dispositifs médicaux et donc le nombre d'hospitalisations. La technique chirurgicale simple mais détaillée décrite vise à standardiser la procédure chirurgicale, garantissant ainsi la sécurité chirurgicale et à ce que ces améliorations de conception se traduisent par de meilleurs résultats pour les patients.
