Fitch confirme la note ‘AA’ de l’Assistance-Publique-Hôpitaux de Paris ; la perspective est négative

information fournie par Reuters •24/11/2020 à 18:36

(The following statement was released by the rating agency) Fitch Ratings-Paris-24 November 2020: Fitch Ratings a confirmé la note de défaut émetteur (Issuer Default Rating – IDR) à long terme en monnaie locale et en devises ‘AA’ et la note à court terme ‘F1+’ attribuées à l’Assistance-Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). La perspective est négative. Une liste complète des notes se trouve ci-dessous.

Fitch considère l’AP-HP comme une entité liée à l’Etat français (AA/Négative) et aligne les notes de l’hôpital sur les notes souveraines. Ceci reflète un score de 50 points selon notre méthodologie de notation des entités liées à un gouvernement (Government-Related Entity, GRE). Le profil de crédit intrinsèque (PCI) de l’AP-HP est évalué à ‘bb‘ et n’a pas d’influence sur la note finale de l’AP-HP. La perspective négative reflète celle de l’Etat français. PRINCIPAUX FACTEURS DE NOTATION Statut, mode de propriété et contrôle : facteur évalué à « très élevé »

Comme les autres hôpitaux français, l’AP-HP a le statut juridique d’établissement public administratif (EPA). Cela implique qu’en cas de dissolution, ses actifs et passifs seraient transférés à l’Etat français ou à une entité publique désignée par celui-ci.

L’Etat français exerce un contrôle étroit sur les finances et les activités de l’AP-HP à travers l’agence régionale de santé (ARS) de la région Ile-de-France (AA/Négative). L’AP-HP est l’unique hôpital en France à faire l’objet d’un contrôle direct des ministères des finances et de la santé. L’hôpital peut également faire l’objet de contrôles de la part des organes de supervision de l’Etat, comme la chambre régionale des comptes.

Historique de soutien : facteur évalué à « très élevé »

L’Etat français exerce un fort pouvoir de régulation sur l’AP-HP. L’hôpital fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre contracté avec l’ARS afin d’améliorer sa situation financière. Dans ce cadre, ses nouveaux emprunts et sa trajectoire financière doivent être approuvés par l’ARS.

Comme les autres hôpitaux français, l’AP-HP peut également recevoir un soutien en liquidité de la part de l’Etat français, à travers l’ARS, en cas de tension budgétaire. Le recours à ce mécanisme ne fait pas l’objet de restriction juridique ou réglementaire.

Les mesures du gouvernement annoncées en novembre 2019 pour soutenir les hôpitaux français confirment notre évaluation de ce facteur, notamment la couverture d’un tiers du service de la dette du secteur. La loi d’urgence sanitaire adoptée en mars 2020 en réponse à la crise sanitaire reflète également le fort soutien de l’Etat.

Enfin, Fitch considère que la loi du 16 juillet 1980 rend l’Etat français responsable de la dette de ses établissements publics, dont celle des hôpitaux publics. Cependant, Fitch considère que la loi n’est pas équivalente à une garantie.

Conséquences socio-politiques d’un défaut : facteur évalué à « très élevé »

Fitch considère qu’un défaut financier ne conduirait pas nécessairement à l’interruption de la prestation de services médicaux, car un hôpital pourrait continuer à fonctionner même après avoir fait défaut sur sa dette financière. Néanmoins, un défaut aurait des conséquences à moyen terme car il réduirait considérablement la capacité d’un hôpital à accéder au financement, ce qui l’empêcherait de réaliser des dépenses d’investissement nécessaires. L’évaluation de ce facteur de notation dépend à la fois des missions exercées par l’hôpital et de la part de marché qu’il détient sur son territoire.

L’AP-HP a une taille exceptionnelle parmi les hôpitaux français, ainsi qu’au niveau européen. Il s’agit d’un groupe hospitalier, formé de 39 hôpitaux, qui compte près de 100 000 employés et dispose d’environ 20 000 lits. L’hôpital représente plus de 30% de l’offre hospitalière au sein de la région Ile-de-France (AA/Négative ; périmètre comprenant la grande couronne).

L’AP-HP exerce également des missions d’enseignement supérieur et de recherche de très haut niveau en plus de ses missions médicales. L’établissement bénéficie d’une très bonne réputation à l’échelle internationale. Ainsi, selon Fitch, l’AP-HP a une importance stratégique particulière pour l’Etat français et un défaut de cette entité aurait probablement des conséquences politiques importantes.

Conséquences financières d’un défaut : facteur évalué à « élevé »

La dette ajustée de l’AP-HP était de 2,863 milliards d’euros fin 2019, comprenant 2,2 milliards d’euros de dette obligataire (1,962 milliard d’euros à long terme et 250 millions d’euros d’émissions à court terme). L’AP-HP représente près de 10% de la dette des hôpitaux publics français. L’hôpital a accès à la fois aux marchés domestique et internationaux, comme les autres grands émetteurs publics français.

Fitch considère qu’il y aurait un risque de contagion non seulement sur le coût de financement d’autres hôpitaux, mais également sur celui d’autres grandes entités du secteur public français si l’AP-HP faisait défaut.

Un profil de crédit intrinsèque (PCI) évalué à ‘bb’

Le PCI de l’AP-HP reflète notre évaluation des facteurs de notation « Capacité à maintenir les recettes » et « Risque d’exploitation » à « moyen » et un ratio de levier financier (dette nette ajustée / EBITDA) attendu près de 10x à moyen terme dans notre scénario de notation.

Capacité à maintenir les recettes : facteur évalué à « moyen »

Notre évaluation du facteur de notation reflète la combinaison d’attributs relatifs à la demande jugés « forts » et d’attributs relatifs à la tarification jugés « faibles ».

L’AP-HP bénéficie de recettes stables avec un faible risque de contrepartie, car celles-ci proviennent principalement des organismes de sécurité sociale et de l’Etat français.

Fitch considère que le risque d’une baisse structurelle des recettes de l’AP-HP est limité. La demande de soins adressée à l’hôpital repose sur une clientèle diversifiée, peu volatile, et n’est pas susceptible de baisser en cas de ralentissement du cycle économique. La croissance démographique dans la région Ile-de-France (+0,4% par an en moyenne entre 2012-2017) et le vieillissement de la population devraient en principe avoir un effet positif sur la demande de soins auprès de l’hôpital dans les prochaines années.

Les caractéristiques liées à la tarification sont jugées faibles pour les hôpitaux publics français en raison de la rigidité de leurs recettes qui proviennent du système de sécurité sociale. Les hôpitaux français n’ont pas la possibilité d’augmenter leurs tarifs, ceux-ci étant fixés chaque année à l’échelle nationale. En outre, les tarifs ne sont pas automatiquement indexés sur les coûts et les hôpitaux sont ainsi soumis à des aléas externes (ex : décision du gouvernement de revaloriser le salaire des agents publics).

Les hôpitaux ont dû faire face à des baisses de tarifs entre 2010 et 2018, qui ont eu un effet négatif sur leur situation financière. A l’inverse, les tarifs ont légèrement augmenté en 2019 et 2020 et l’Etat français s’est engagé à les augmenter de nouveau jusqu’en 2022.

Risque d’exploitation : facteur évalué à « moyen »

A l’instar des autres hôpitaux français, les dépenses de l’AP-HP sont bien identifiées et ont une faible volatilité. Cependant, la flexibilité dont dispose l’hôpital pour les réduire est faible.

Les dépenses de personnel constituent une dépense d’exploitation rigide, qui peut être difficilement ajustée en cas de baisse de l’activité. Les effectifs sont principalement constitués de personnes ayant le statut de fonctionnaire, dont la rémunération est encadrée par une grille salariale et l’indice de la fonction publique qui est fixé à l’échelle nationale. L’AP-HP a fait preuve d’une forte maîtrise de ces charges ces dernières années, celles-ci ayant augmenté de 0,6% par an seulement entre 2015 et 2019. Ceci s’explique aussi par les difficultés de recrutement d’infirmières rencontrées par l’hôpital.

Nous prévoyons une augmentation importante des charges de personnel en 2020. Fin septembre 2020, elles étaient en croissance de 7% par rapport à leur niveau de fin septembre 2019. Cette augmentation est principalement due aux dépenses supplémentaires engendrées par la pandémie de coronavirus (heures supplémentaires et prime individuelle de 1 500 euros par agent), ainsi qu’aux mesures nationales d’augmentation des salaires issues du "Ségur de la santé" pour améliorer l’attractivité des hôpitaux. L'État français s'est engagé à couvrir l’intégralité des coûts supplémentaires liés à la pandémie et aux nouvelles mesures nationales.

L’achat de médicaments est une dépense peu flexible pour les hôpitaux français. En revanche, contrairement aux dépenses de personnel, elle est directement liée à l’activité et cette dépense diminue lorsque l’activité baisse.

Le facteur prend également en compte le risque lié à la gestion des ressources (main d’œuvre et autres ressources) qui est évalué à « moyen » pour les hôpitaux français. Leur risque d’approvisionnement est très faible, mais ils font face à quelques difficultés de recrutement de professions médicales et paramédicales, en raison de la concurrence du secteur privé. Ce constat est particulièrement vrai pour l’AP-HP qui a dû faire face à un manque d’attractivité auprès des infirmières ces dernières années, en raison notamment du coût élevé de la vie en région parisienne. Les revalorisations salariales effectuées ont pour objectif de répondre à ce manque d’attractivité.

Le risque lié à la gestion du programme d’investissement est considéré comme « neutre » pour l’AP-HP. Comme les autres hôpitaux publics français, l’AP-HP est suivie par l’ARS et Fitch considère que la probabilité que l’établissement s’engage dans un programme d’investissement non contrôlé est très faible.

Profil financier : facteur évalué à « faible »

Dans notre scénario de notation, nous nous attendons à ce que le ratio de levier financier de l’AP-HP soit proche de 10x à moyen terme (2019 : 12.4x).

Dans notre scénario de notation, nous nous attendons à ce que l’EBITDA de l’AP-HP augmente et soit proche de 370 millions d’euros à moyen terme, contre 232 millions d’euros en 2019, car l’hôpital a pour objectif d’augmenter son autofinancement pour financer son programme d’investissement important. Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) sera revu au printemps 2021.

En 2020, la pandémie de coronavirus devrait provoquer une forte diminution du nombre d’actes chirurgicaux, ainsi qu’une forte hausse des dépenses d’exploitation, comprenant à la fois des dépenses supplémentaires de personnel et des surcoûts liés aux nouvelles exigences sanitaires. Cependant, la plupart des effets négatifs devraient être compensés par les mesures de soutien mises en place par l'État, notamment la garantie pour les hôpitaux de recevoir le même niveau de recettes qu’en 2019 sur le périmètre médical financé par la sécurité sociale et l'engagement de compenser les surcoûts liés à la pandémie.

Dans notre scénario de notation, qui repose sur des hypothèses prudentes, nous nous attendons à ce que la dette nette ajustée augmente dans les prochaines années et soit proche de 3,5 milliards d’euros fin 2024, contre 2,86 milliards d’euros fin 2019, en raison notamment d’un programme d’investissement important. Cependant, l’hôpital devrait bénéficier de subventions supplémentaires de l’Etat en raison du plan de soutien visant à couvrir un tiers du service de la dette du secteur sur une période de dix années. RÉSUMÉ DE LA NOTATION Fitch considère l’AP-HP comme une entité liée à l’Etat français et aligne les notes de l’hôpital sur les notes souveraines. Ceci reflète un score de 50 points selon notre méthodologie de notation des entités liées à un gouvernement (Government-Related Entity, GRE). Le PCI de l’AP-HP est évalué à ‘bb‘ et n’a pas d’influence sur la note finale de l’AP-HP. La perspective négative reflète celle de l’Etat français. HYPOTHÈSES-CLÉS Notre scénario de notation repose sur les hypothèses suivantes pour la période 2020-2024 :

- une croissance annuelle moyenne des recettes de gestion de 1,4% ;

- une croissance annuelle moyenne des dépenses de gestion de 1,1% ;

- un solde d’investissement proche de -430 millions d’euros par an ;

- un coût moyen de la dette de 2,2%, un niveau supérieur aux conditions de marché actuelles.

Nous faisons par ailleurs l’hypothèse que l’AP-HP recevra près de 100 millions d’euros de subventions par an à partir de 2021 (non prises en compte dans notre calcul de l’EBITDA) dans le cadre du plan de soutien de l’Etat visant à couvrir un tiers du service de la dette du secteur. Cette hypothèse est sujette à modification quand les modalités de ce mécanisme, et son application à l’AP-HP, seront précisées. FACTEURS DE SENSIBILITÉ DES NOTES Une révision de la perspective souveraine de négative à stable serait reflétée dans la perspective de l’AP-HP.

Un abaissement des notes souveraines serait reflétée dans les notes de l’AP-HP. Les notes de l’AP-HP pourraient être abaissées si l’évaluation des facteurs d’étroitesse du lien avec l’Etat et d’incitation à venir en aide étaient revues à la baisse. Ceci pourrait notamment avoir lieu si le contrôle de l’Etat était plus faible, si son soutien diminuait ou si l’importance stratégique de l’AP-HP pour l’Etat s’affaiblissait. Scénario le plus favorable et scénario le moins favorable Pour la notation sur l’échelle internationale des émetteurs relevant du champ des finances publiques, Fitch réalise un scénario le plus favorable et un scénario le moins favorable. Le scénario le plus favorable se définit comme le 99ème percentile de la matrice de transition des notes, avec une perspective de rehaussement de la note de trois crans dans un horizon de temps de trois ans. Le scénario le moins favorable se définit comme le 99ème percentile de la matrice de transition des notes, avec une perspective d’abaissement de la note de trois crans dans un horizon de temps de trois ans. Dans ces scénarios, les notes s’étalent de ‘AAA’ à ‘D’. Le scénario le plus favorable et le moins favorable reposent sur les performances historiques des émetteurs. Pour plus d’informations sur la méthodologie utilisée par Fitch pour établir ses scénarios : https://www.fitchratings.com/site/re/10111579” Assistance Publique - Hopitaux de Paris (AP-HP); Long Term Issuer Default Rating; Affirmed; AA; Rating Outlook Negative ----; Short Term Issuer Default Rating; Affirmed; F1+ ----; Local Currency Long Term Issuer Default Rating; Affirmed; AA; Rating Outlook Negative ----senior unsecured; Long Term Rating; Affirmed; AA ----senior unsecured; Short Term Rating; Affirmed; F1+

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