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DÉCRYPTAGE - Les connaissances sur la MASH, qui peut provoquer cirrhose et cancer, s’améliorent et les traitements arrivent. L’enjeu est désormais d’améliorer le dépistage.
Un adulte sur trois : c’est la part estimée de Français atteints de la « maladie du foie gras » ou, pour les spécialistes, stéatose hépatique métabolique (MASLD en anglais). Cette maladie relativement récente, aux conséquences parfois graves, ne cesse de progresser à force de malbouffe et de sédentarité. Au point que l’Organisation mondiale de la Santé vient de publier une toute première alerte, appelant les pays du monde à se mobiliser contre une épidémie dont la courbe suit celles de l’obésité et du diabète.
Ces chiffres énormes recouvrent toutefois des situations bien différentes. Les trois quarts des personnes présentant une accumulation anormale de graisse dans le foie (stéatose) n’auront qu’une forme bénigne, dont peut-être elles ne se rendront jamais compte. Le dernier quart, en revanche, va développer une forme plus sévère, la MASH, caractérisée par une inflammation du foie. Parmi ces malades, une part plus petite encore développera de la fibrose dans le foie, conduisant, en l’absence de traitement, à la cirrhose ou au cancer primitif du foie (carcinome hépatocellulaire).
« Les outils de dépistage existent »
L’enjeu est donc bien d’identifier les patients à risque et de les prendre en charge précocement, comme l’ont martelé les spécialistes mondiaux de la MASLD réunis fin mai en symposium à Barcelone. Problème : le dépistage n’est pas à la hauteur de la tâche, qui s’apparente à « chercher une aiguille dans une botte de foin », souligne le Pr Jérôme Boursier, chef du service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive au CHU d’Angers.
Les recommandations en la matière sont pourtant nombreuses et concordantes. Le dépistage devrait s’organiser en deux temps : d’abord, un test sanguin, le Fib-4, simple et remboursé en France, réalisable par un médecin généraliste. Puis si les résultats sont élevés, un examen d’imagerie plus précis à l’aide d’un FibroScan ou un test sanguin spécialisé pour détecter d’éventuelles fibroses dans le foie.
Personne ne parlait de la MASH il y a vingt ans en faculté de médecine
« Les outils existent, confirme Jérôme Boursier, mais nous avons des barrières à lever. La première, c’est que l’examen par FibroScan et les tests sanguins spécialisés ne sont pas remboursés en France dans la MASLD – seulement pour les hépatites virales. C’est d’autant plus dommage qu’avec le conseil national professionnel d’hépato-gastroentérologie et la société savante d’hépatologie (AFEF), nous avons saisi la Haute Autorité de santé à ce sujet... en 2020 ! » La HAS confirme que les travaux d’évaluation sont en cours. Mais en attendant, ces outils sont encore essentiellement accessibles dans les cabinets des hépato-gastroentérologues, qui peinent à faire face aux besoins. « Cela crée un effet d’entonnoir avec des délais très longs, certains patients abandonnent », regrette le Pr Cyrielle Caussy, endocrinologue nutritionniste à l’hôpital Lyon-Sud, qui sensibilise les diabétologues sur la nécessité de s’équiper. En effet, les diabétiques de type 2 ont 66 % de risque de présenter aussi une MASH.
Autre obstacle à un plus vaste dépistage : le niveau de connaissance hétérogène des professionnels de santé sur cette maladie. « De plus en plus de spécialistes savent désormais qu’il faut se préoccuper du foie, observe le Pr Caussy. Mais il faut maintenant que le message atteigne les médecins généralistes, car ce sont eux qui sont en première ligne pour réaliser le Fib-4. Ce n’est pas évident car ils sont nombreux et ont déjà beaucoup de maladies à gérer. En outre, personne ne parlait de la MASH il y a vingt ans en faculté de médecine. »
Des traitements récents
Jusqu’à récemment, du reste, l’absence de traitement spécifique pour la MASH incitait peu à dépister. On savait qu’une perte de poids de 7 à 10 % était efficace pour améliorer la MASH et réduire la fibrose, mais elle est difficile à atteindre par la seule modification des habitudes de vie, surtout pour les personnes à faibles revenus. « S’inscrire à la salle de sport, consulter un diététicien non remboursé : ces dépenses restent un frein », souligne le Pr Caussy. Elle se réjouit donc du lancement, en mars, d’un parcours de soins coordonnés renforcé à destination des personnes en situation d’obésité, qui permettra que ces prestations soient prises en charge par l’assurance maladie. Même si les patients atteints de MASH ne sont pas directement visés, une partie en bénéficiera car une personne atteinte d’obésité sur trois souffre aussi de MASH.
La donne est par ailleurs en train de changer avec l’autorisation en accès précoce d’un médicament dédié, le resmetirom, obtenue en février, pour les MASH sévères. Par ailleurs, le sémaglutide (ozempic), dont l’efficacité est désormais reconnue dans le traitement du diabète de type 2 et de l’obésité, a également donné des résultats positifs contre la MASH dans un essai clinique de phase 3. Sa prise en charge dans l’obésité vient d’être validée en France et les hépatologues espèrent que la MASH suivra.
Dans un tel contexte, est-il utile de chercher à se faire dépister ? Si l’on est en situation d’obésité, diabétique de type 2, hypertendu, ou que l’on présente une dyslipidémie (LDL-cholestérol et triglycérides élevés, HDL-cholestérol bas), la réponse est oui. En dehors de cela, il peut être utile d’en discuter avec son médecin traitant, surtout si l’on a une alimentation riche et que l’on est peu actif physiquement. À noter que le Fib-4 n’est prescrit qu’à partir de 35 ans, les risques individuels étant très faibles avant cet âge.
