Dans le numéro actuel de Liver International, Giannini E. G. et Pasta A. et al. [15] tentent de combler cette lacune par le biais d'une revue systématique et d'une méta-analyse en réseau basée sur 570 patients inclus dans trois ECR de phase III (essais POISE [5], ELATIVE [13] et RESPONSE [14]). Les auteurs ont identifié trois comparateurs communs pour faire des comparaisons indirectes entre les trois médicaments : la réponse biochimique à 12 mois telle que définie dans l'essai POISE, l'incidence de prurit de novo et la survenue d'événements indésirables graves (EIG). L'analyse a confirmé que les trois agents ont démontré une plus grande efficacité que le placebo pour obtenir une réponse biochimique, mais l'OCA était uniquement liée à un risque accru de prurit et à une incidence plus élevée d'EIG. Le séladelpar a considérablement réduit le risque de prurit de novo, tandis qu'élafibranor n'a montré aucune différence par rapport au placebo. Les résultats des comparaisons indirectes ont montré que l'elafibranor surpassait le seladelpar en termes de réponse biochimique (rapport de risque 4,37, IC à 95 % 1,01–18,87), alors qu'aucune différence significative n'est apparue entre le seladelpar et l'OCA ou l'elafibranor et l'OCA. Le seladelpar et l'elafibranor étaient tous deux associés à un risque plus faible de prurit de novo par rapport à l'OCA, alors qu'aucune différence n'a été observée entre les deux agonistes PPAR nouvellement approuvés. Aucune différence significative dans l'incidence de l'EIG n'a été observée entre les trois thérapies.
Ces résultats doivent être interprétés à la lumière des limites de l'étude. Le manque de comparaisons directes et de données au niveau individuel nécessite de s'appuyer sur des comparaisons indirectes, qui reposent sur des hypothèses de transitivité et de cohérence. Plus important encore, le nombre limité d'études disponibles dans la littérature affecte énormément la précision et la fiabilité des estimations du réseau. De plus, l'exclusion de l'essai de phase III BEZURSO, tout en garantissant la cohérence en raison des différences dans les critères d'inclusion et les définitions des principaux critères d'évaluation, réduit la généralisabilité des résultats. Une autre considération importante est l'absence de données sur la sécurité et la survie à long terme des nouveaux agents, en particulier par rapport à l'OCA (et au bézafibrate, qui a été exclu de l'analyse). De telles données nécessiteront des années d'observation pour émerger. Enfin, se concentrer uniquement sur l'apparition d'un nouveau prurit peut ne pas rendre pleinement compte de l'impact plus large de ces thérapies sur la charge globale des symptômes des patients.
Même avec l'utilisation de la meilleure option de traitement selon les données comparatives, la possibilité qu'une réponse biochimique adéquate ne soit pas obtenue reste considérable. En effet, un autre résultat important de cette étude est qu'au total, 53,0 % des patients traités par une thérapie active (contre 15,2 % du groupe placebo) répondaient aux critères de réponse biochimique. Plusieurs stratégies pourraient servir à remédier à ce « plafond thérapeutique », comme l’identification d’outils prédictifs de réponse pour améliorer la sélection des patients pour différentes thérapies et l’adoption de stratégies de traitement combiné à « escalade précoce » [16]. Les études en cours testant une trithérapie avec UDCA, OCA et bézafibrate suggèrent un effet synergique et un profil de sécurité amélioré [17, 18].
Dans un autre ordre d’idées, le principal défi auquel est confrontée la CBP est le modèle d’approbation réglementaire, qui exige des preuves sur des critères d’évaluation concrets pour une autorisation de mise sur le marché complète. Après l’approbation, il devient plus difficile de retenir les patients dans des essais contrôlés par placebo, et les nouvelles thérapies seront confrontées à des obstacles supplémentaires avec l’élargissement des options de traitement pour démontrer leur efficacité à la fois par des données d’essai et des preuves du monde réel acceptées par les régulateurs [19].
En conclusion, le paysage thérapeutique de la CBP s’élargit, mais des défis subsistent pour parvenir à une personnalisation du traitement et améliorer les résultats des patients. Des études comparatives de haute qualité sont nécessaires pour comparer directement les profils d’efficacité et de sécurité à court terme, et les données du monde réel fourniront des informations sur les résultats à long terme.
