L'assassinat de UnitedHealthcare déclenche la colère des patients à l'égard de l'assurance

information fournie par Reuters •09/12/2024 à 20:14

((Traduction automatisée par Reuters, veuillez consulter la clause de non-responsabilité https://bit.ly/rtrsauto))

*

Les données montrent que les refus d'assurance augmentent avec la hausse des coûts des soins de santé

*

Les patients affirment que les décisions en matière de couverture ont eu un impact négatif sur leur santé

*

Les avocats affirment qu'il est devenu plus difficile de régler les demandes d'indemnisation

(Mise à jour pour inclure l'arrestation du suspect de la fusillade dans les paragraphes 5 et 6) par Stephanie Kelly et Julie Steenhuysen

Jen Watson, une mère de famille de 41 ans vivant à Federal Way, dans l'État de Washington, a travaillé pendant des années avec son médecin pour trouver les bons médicaments pour traiter ses multiples maladies chroniques, dont l'épilepsie et la fibromyalgie.

Son médecin avait trouvé des médicaments susceptibles de réduire les douleurs nerveuses de Mme Watson, mais celle-ci affirme que son régime Medicaid UnitedHealthcare a refusé de les prendre en charge. En raison de ses douleurs, Mme Watson a eu du mal à trouver du travail.

"J'ai eu du mal à trouver du travail en partie parce que je ne peux pas rester debout plus de 15 minutes et que je finis très vite par souffrir gravement parce que mes symptômes ne sont pas bien gérés", a déclaré Mme Watson à l'agence Reuters.

L'assassinat, la semaine dernière, d'un puissant cadre de l'assurance maladie a déclenché une vague de colère de la part des Américains qui ont du mal à recevoir et à payer des soins médicaux.

L'homme soupçonné d'avoir tué Brian Thompson , directeur général de UnitedHealthcare, lors d'une fusillade effrontée à l'extérieur d'un hôtel du centre de Manhattan la semaine dernière, a été arrêté, ont déclaré les autorités de la ville de New York lundi.

"Il semble qu'il ait de la mauvaise volonté envers les entreprises américaines", a déclaré Joseph Kenny, chef des détectives du département de la police de New York, à propos du suspect.

L'attaque a attiré une nouvelle fois l'attention sur les frustrations croissantes en matière de couverture médicale.

Des données récentes montrent que les patients sont aujourd'hui encore plus susceptibles de voir leurs demandes de remboursement refusées, de payer plus cher leurs primes et leurs visites médicales, et de devoir faire face à des coûts inattendus pour des soins qu'ils pensaient être couverts par leur régime d'assurance maladie. L'augmentation des coûts est attribuée en partie à la consolidation des cabinets médicaux, des hôpitaux et des assureurs.

UnitedHealthcare, qui fait partie de UnitedHealth Group

UNH.N , est le plus grand gestionnaire de prestations de santé, suivi par Cigna CI.N et CVS Health CVS.N .

"C'est un événement très choquant. Mais c'est aussi l'occasion pour les gens de s'exprimer sur des questions qui les préoccupent beaucoup", a déclaré Tahneer Oksman, professeur au département de communication du Marymount Manhattan College à New York.

Les Américains paient plus pour les soins de santé que n'importe quel autre pays et, au cours des cinq dernières années, les dépenses liées aux primes d'assurance, aux tickets modérateurs, aux produits pharmaceutiques et aux services hospitaliers ont augmenté, comme le montrent les données du gouvernement.

Les actions de UnitedHealth ont presque doublé au cours des cinq dernières années. Au cours de la semaine de la fusillade, les actions de UnitedHealth ont chuté de plus de 10 % jusqu'à vendredi.

UnitedHealth, CVS et Cigna n'ont pas fait de commentaires pour cette histoire.

L'AHIP, l'association professionnelle du secteur de l'assurance, a déclaré dans un communiqué envoyé par courriel que les régimes d'assurance maladie, les prestataires de soins et les fabricants de médicaments partagent la responsabilité de rendre les soins aussi abordables que possible et de les rendre plus faciles à gérer.

"Les régimes d'assurance maladie s'efforcent de protéger les patients contre l'impact total de l'augmentation des coûts tout en les orientant vers des soins sûrs, fondés sur des données probantes et coordonnés", a déclaré le groupe.

Les assureurs qui gèrent les prestations de santé et de médicaments affirment qu'ils négocient à la baisse les prix des visites chez le médecin, des séjours à l'hôpital et des médicaments coûteux. La plupart des régimes sont parrainés par des employeurs ou des clients gouvernementaux qui paient une partie de la facture et ont leur mot à dire sur ce qui est couvert.

Kevin Gade, directeur de l'exploitation de la société d'investissement Bahl & Gaynor, qui détient environ 2,6 % des actions de UnitedHealth, a déclaré que les entreprises comme UnitedHealth jouent un rôle important en fournissant des soins essentiels et nécessaires à tous les patients au sein d'un système de santé américain inefficace qui doit évoluer.

"Malheureusement, lorsqu'il s'agit de la vie des gens, il faut s'attendre à ce qu'il y ait des problèmes en cours de route", a-t-il déclaré.

Justine, 51 ans, cliente de UnitedHealthcare qui travaille dans une organisation à but non lucratif à New York, a reçu un diagnostic de cancer du sein en 2017 et a subi une double mastectomie en 2018. Elle a demandé que son nom de famille ne soit pas divulgué pour des raisons de confidentialité.

Un an après l'opération, elle a développé un lymphœdème, dans lequel du liquide s'accumule dans son bras, ce qui peut entraîner des infections et est traité en étant équipé de manchons de compression sur mesure.

L'assurance de son employeur, UnitedHealthcare, a approuvé les manchons, qui coûtent 4 000 dollars pour un manchon de nuit et plusieurs centaines de dollars pour un manchon de jour, remplacé tous les trois ou quatre mois.

Mais la société qui les a fabriquées a déclaré que UnitedHealthcare n'avait pas payé, invoquant divers problèmes administratifs. "Cela a duré longtemps", a déclaré Justine. "J'avais l'impression qu'il s'agissait d'une situation de course contre la montre

La Patient Advocate Foundation, une organisation caritative qui fournit aux patients une aide aux réclamations et une assistance financière, a constaté que les cas sont devenus beaucoup plus difficiles à résoudre.

En 2018, un gestionnaire de cas devait lancer en moyenne 16 appels téléphoniques ou courriels pour résoudre une réclamation; aujourd'hui, c'est 27, a déclaré Caitlin Donovan, porte-parole du groupe.

"L'industrie américaine de l'assurance maladie devient de plus en plus compliquée à naviguer, à négocier et à essayer de faire appel", a déclaré Donovan.

AUGMENTATION DES REFUS DE DEMANDES DE REMBOURSEMENT

La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) de 2010, connue sous le nom d'Obamacare, a fixé de nouvelles bases pour les personnes et les éléments que les régimes d'assurance doivent couvrir. Avec l'augmentation des coûts, les assureurs se sont de plus en plus tournés vers le processus d'autorisation préalable, en examinant les demandes de services médicaux avant d'accepter de les payer.

Les autorisations préalables ont été déployées 46 millions de fois en 2022, contre 37 millions en 2019, a révélé une analyse KFF des plans Medicare Advantage gérés par le secteur privé pour les personnes âgées de 65 ans et plus ou handicapées. CVS a refusé 13% de ces demandes, tandis que ELV.N Anthem Blue Cross Blue Shield d'Elevance a refusé 4,2%. UnitedHealthcare en a refusé 8,7 %.

Seuls 10 % environ des patients font appel de ces refus, et un tiers d'entre eux échouent, selon KFF.

Dans une enquête de l'American Medical Association 2023, 94 % des médecins ont déclaré que l'autorisation préalable retardait les soins et 78 % qu'elle conduisait parfois les patients à abandonner le traitement. Près d'un médecin sur quatre a déclaré que l'autorisation préalable avait entraîné un événement indésirable grave pour les patients et 95 % ont indiqué qu'elle augmentait l'épuisement professionnel des médecins.

Les refus de demandes de remboursement ont également augmenté, de 31 % en 2024 par rapport à 2022, selon une enquête réalisée en 2024 par la société de crédit Experian auprès de 210 membres du personnel de santé chargés de la facturation et du remboursement.

Les patients qui se voient refuser un recours ont peu de possibilités de recours juridique après la procédure de l'assureur. La législation fédérale relative aux régimes d'assurance maladie financés par l'employeur limite les dommages-intérêts au montant de la demande refusée, ce qui signifie que peu de cabinets d'avocats sont enclins à prendre en charge de telles affaires, a déclaré Sara Haviva Mark, avocate spécialisée dans la représentation de personnes dont les demandes de remboursement ont été rejetées.

Dans l'enquête du KFF, 18 % des personnes interrogées ont déclaré que leur régime d'assurance maladie n'avait pas pris en charge les soins qu'elles pensaient être couverts au cours des 12 derniers mois.

Rachel Benzoni, 37 ans, étudiante en doctorat à Omaha (Nebraska), explique qu'elle a vu des proches et des amis se débattre dans le système de santé et qu'elle a eu des difficultés à être couverte par UnitedHealthcare pour des actes de routine, y compris des soins dentaires.

"J'ai récemment payé près de 1 000 dollars pour des soins parodontaux, car United a refusé toute ma demande", a-t-elle déclaré, ajoutant qu'ils n'ont pas donné de raison pour le refus, si ce n'est que la procédure n'était pas couverte.