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Assurance santé: comment ça marche?
Dernière mise à jour le : 14/05/2019

jeffy11390/Shutterstock / jeffy11390

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En France l'Assurance maladie est obligatoire pour tous. Peu importe votre statut (salarié, indépendant, étudiant, retraité...), vous avez droit à une protection sociale de base. Pour l'améliorer, vous pouvez souscrire une assurance santé individuelle.

L'Assurance maladie est obligatoire

Chaque actif doit cotiser auprès d'un des régimes chargés de gérer cette branche de la protection sociale. Le «régime général» est le plus important. Il gère la protection sociale des salariés du secteur privé, et désormais celui des travailleurs indépendants et des étudiants. Par ailleurs, un régime est dédié à la protection sociale des agriculteurs: la Mutualité sociale agricole. À côté coexistent plusieurs régimes spéciaux, notamment celui des fonctionnaires, géré directement par l'État.

Assurance maladie et ticket modérateur

Ce premier pilier de l'assurance maladie obligatoire vous permet de bénéficier d'une part de remboursement de vos frais de santé. Le reste est laissé à votre charge. On parle de «ticket modérateur». Celui-ci est égal à la différence entre le remboursement versé par votre caisse d'Assurance maladie et le «tarif de convention» (TC ou «base de remboursement» BR), fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical.

Les franchises de l'Assurance maladie

Pour enrayer l'emballement des dépenses de santé, plusieurs franchises ont été instaurées. D'abord une participation forfaitaire de 1 euro est retranchée des remboursements versés aux personnes de plus de 18 ans. A cela s'ajoutent des franchises médicales: 0,50 € par boîte de médicament, 0,50 € par acte paramédical et 2 € sur le transport sanitaire.

Exemple pour une consultation chez le médecin traitant:

Tarif de convention 25 €.
L'Assurance maladie vous rembourse 70% de ce tarif de convention
Participation forfaitaire = 1€
Remboursement: 16,50 €
Reste à charge: le ticket modérateur et la participation forfaitaire = 8,50 € + les dépassements d'honoraires éventuels.

Complémentaire santé: à quoi ça sert?

A ce stade il existe 2 possibilités: soit vous payez ce reste à charge de votre proche, soit vous souscrivez une complémentaire santé auprès d'une mutuelle ou d'une assurance. Elle s'en charge alors à votre place. En général elle fait même beaucoup mieux: elle peut aussi rembourser des soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas du tout. Exemples: l'ostéopathie, les médecines douces, le sevrage tabagique.

Complémentaire santé: le panier de soins minimum

Les complémentaires santé remboursent toutes un panier de soins minimum, correspondant au ticket modérateur. Le forfait journalier à l'hôpital (20 € par jour) est remboursé sans limite de jours d'hospitalisation (sauf en structure d'hébergement médico-sociale). Les soins dentaires sont remboursés à hauteur d'au moins 125 % du tarif de la Sécurité sociale. Les lunettes sont prises en charge tous les 2 ans, à des tarifs encadrés selon les besoins de corrections. Si vous souhaitez améliorer ce minimum, vous devez souscrire une assurance santé individuelle plus complète.

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