Fraude à l'assurance maladie : les centres de santé, les audioprothésistes ou encore les infirmiers particulièrement surveillés

information fournie par Boursorama avec Media Services •29/03/2024 à 10:06

L'Assurance-maladie dispose de quelques 1.500 agents chargés de la lutte contre la fraude et met en place des équipes de cyber-enquêteurs.

( AFP / JULIE SEBADELHA )

Les centres de santé (ophtalmologie, dentaire) et les audioprothésistes sont particulièrement contrôlés par l'Assurance maladie dans sa lutte anti-fraude. Des efforts récompensés par une augmentation de 50% la fraude détectée et stoppée , à 466 millions d'euros.

Cette hausse est "le fruit de la mobilisation de l'Assurance maladie sur l'ensemble des sujets de fraude", que celle-ci provienne "des professionnels de santé, des assurés, des entreprises", a indiqué Thomas Fatôme, son directeur général, en présentant le bilan annuel.

L'organisme entend accentuer ses efforts dans les années à venir : il vise 700 millions d'euros de fraude détectée et stoppée en 2027 . Le Premier ministre Gabriel Attal lui a fixé la semaine dernière un objectif de 2,4 milliards de fraude détectée et stoppée sur quatre ans d'ici 2027. Le montant des pénalités infligées aux fraudeurs a lui progressé de 28% en 2023, à 25 millions d'euros.

L'Assurance maladie compte environ 1.500 agents chargés de la lutte contre la fraude , et compte en avoir 300 de plus d'ici 2027. Elle est en train en particulier d'installer des équipes de cyber-enquêteurs dans six pôles inter-régionaux (Blois, Grenoble, La Rochelle, Lille, Marseille et Paris). Ces cyber-enquêteurs -60 au total- auront des compétences de police judiciaire pour pouvoir infiltrer notamment les groupes et réseaux qui s'échangent en ligne tuyaux et faux documents pour abuser l'Assurance maladie. Ces équipes seront opérationnelles "à partir du troisième trimestre 2024", selon Marc Scholler, directeur délégué de l'audit, des finances et de la lutte contre les fraudes à la Cnam.

Actes fictifs, facturations multiples, exercice sans diplôme...

Par domaine d'activité, les centres de santé (ophtalmologie, dentaire) et les audioprothésistes sont particulièrement scrutés aujourd'hui.

Plus de 200 centres de santé ont été contrôlés par l'Assurance maladie en 2023. Vingt et un ont été déconventionnés pour des dérives comme la facturation d'actes fictifs, les facturations multiples pour un même acte ou des soins non justifiés . "Il est très vraisemblable qu'on ait de nouveaux déconventionnements d'ici l'été", a indiqué Thomas Fatôme. La fraude détectée et évitée dans ces établissements représentait, en 2023, 58,1 millions d'euros, soit huit fois plus qu'en 2022.

Du côté des prothèses audio, l'Assurance maladie cherche à repérer et stopper les escrocs et sociétés peu scrupuleuses qui ont fait irruption sur le marché depuis l'entrée en vigueur du 100% Santé (généralisant le remboursement des prothèses auditives). Une surveillance accrue a permis de détecter 21 millions d'euros de fraude en 2023 dans ce domaine, notamment l'exercice sans diplôme d'audioprothésiste. L'organisme a indiqué avoir obtenu la condamnation pénale de gérants d'une société qui "avaient déployé des dizaines d'agents commerciaux dans les Ehpad en France en les faisant passer pour des audioprothésistes".

Le montant total des prestations versées par l'Assurance maladie en 2023 était de 247,6 milliards d'euros , selon les chiffres de la loi de financement de la Sécurité sociale votée en décembre au Parlement.

Les contrôles sectoriels en profondeur montrent des taux de fraude "généralement" compris entre 2 et 7%, selon Thomas Fatôme.

Selon les estimations déjà rendues publiques par l'Assurance maladie en 2022 et 2023, les infirmiers ou masseurs-kinésithérapeutes ont des taux de fraude (pratiques abusives, fautives ou frauduleuses) dans le haut de la fourchette : 5 à 6,9% pour les premiers, 5,2 à 6,8% pour les seconds.