Pourquoi les gestionnaires de prestations pharmaceutiques américains sont-ils sous le feu des critiques ?

information fournie par Reuters •20/09/2024 à 19:19

((Traduction automatisée par Reuters, veuillez consulter la clause de non-responsabilité https://bit.ly/rtrsauto)) par Ahmed Aboulenein

La Commission fédérale du commerce des États-Unis a déclaré vendredi qu'elle poursuivait les trois plus grands gestionnaires de prestations pharmaceutiques du pays, les accusant d'abuser de leur pouvoir et de truquer la chaîne d'approvisionnement pharmaceutique pour gonfler artificiellement le coût de l'insuline.

Voici ce qu'il faut savoir sur les PBM.

QU'EST-CE QU'UN GESTIONNAIRE DE PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES?

Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques sont des entreprises qui gèrent les prestations pharmaceutiques pour le compte des compagnies d'assurance maladie, des grands employeurs et des régimes d'assurance-médicaments - un groupe souvent appelé payeurs.

Les PBM négocient avec les fabricants de médicaments et les pharmacies, pour le compte des payeurs, des honoraires et des remises basées sur le volume, appelées rabais; ils établissent des listes de médicaments couverts par les régimes d'assurance, appelées formulaires; ils remboursent les pharmacies en traitant les demandes de remboursement et gèrent les réseaux de pharmacies. Beaucoup d'entre eux gèrent également leurs propres pharmacies de vente par correspondance. Elles perçoivent des honoraires de la part des payeurs et des remises de la part des fabricants de médicaments.

Des études, dont celle du Congressional Budget Office , montrent que les remises réduisent le coût des médicaments pour le gouvernement et les consommateurs. D'autres études montrent une corrélation entre l'augmentation du prix catalogue d'un médicament et l'augmentation des remises sur ce même médicament.

QUI SONT LES GRANDS ACTEURS DU PBM?

Selon la plateforme de données Statista, trois entreprises contrôlaient 79 % de la gestion des prestations pharmaceutiques aux États-Unis en 2022: CVS Caremark de CVS Health CVS.N avec 33 %, Express Scripts de Cigna CI.N avec 24 %, et OptumRx de UnitedHealth Group UNH.N avec 22 % du marché. La plainte de la FTC indique qu'ils contrôlent désormais 80 % du marché.

Les autres entreprises importantes en termes de parts de marché sont Humana Pharmacy Solutions (8 %), Prime Therapeutics (5 %) et MedImpact Healthcare Systems (4 %).

Ensemble, ces six entreprises contrôlent 96 % du marché des PBM.

Comment et pourquoi les PBM font-ils l'objet d'une intense répression?

La FTC a commencé à enquêter sur les principaux PBM et sur leur impact sur la tarification et l'accès aux médicaments sur ordonnance en 2022.

Dans un rapport intermédiaire sur son enquête publié en juillet, l'agence a déclaré que la consolidation des soins de santé avait donné aux entreprises une influence démesurée sur les prix des médicaments sur ordonnance, ce qui pourrait justifier une réglementation.

La FTC s'est penchée sur les frais qu'elles facturent, sur la manière dont elles remboursent les pharmacies, sur la récupération des paiements effectués aux pharmacies qui ne font pas partie de leurs réseaux et sur la question de savoir si les entreprises orientent les patients vers leurs propres pharmacies. Elle a également cherché à savoir si les gestionnaires de prestations privilégiaient les médicaments les plus coûteux, qui donnent lieu à des remises plus importantes, par rapport aux alternatives moins onéreuses.

Depuis l'année dernière, les législateurs ont introduit environ deux douzaines de projets de loi visant les PBM, dont au moins cinq avec un soutien bipartisan, selon les archives du Congrès. Plusieurs d'entre elles ont été adoptées par des commissions, mais n'ont pas encore été soumises au vote de l'ensemble du Sénat ou de la Chambre des représentants.

La réforme des PBM bénéficie d'un soutien bipartisan, et les législateurs des deux bords ont vivement critiqué les entreprises lors d'une audition en juillet de la commission de la Chambre sur la surveillance et la responsabilité, au cours de laquelle les dirigeants des PBM ont été critiqués.

Des projets de loi distincts visent à interdire ce que l'on appelle le "spread pricing", une pratique selon laquelle les PBM facturent aux régimes de santé un montant plus élevé pour un médicament que celui qu'ils versent aux pharmacies. D'autres souhaitent une plus grande transparence, en vertu de laquelle les entreprises seraient tenues de fournir davantage d'informations sur leurs négociations non publiques.

Les rabais ont également fait l'objet de propositions de nouvelles règles gouvernementales.