Les patients diabétiques américains sont confrontés à des retards car les assureurs renforcent la couverture d'Ozempic

information fournie par Reuters •13/12/2023 à 16:35

(corrige le nom dans le graphique 10 en Cody Midlam au lieu de Cory Midlam) par Deena Beasley

Certains patients atteints de diabète de type 2 disent avoir plus de difficultés à se faire rembourser des médicaments comme Ozempic, car les assureurs américains mettent en place des restrictions destinées à dissuader les médecins de prescrire le médicament pour la perte de poids .

Novo Nordisk NOVOb.CO a confirmé dans un récent courriel qu'il observait une gestion plus stricte des médicaments GLP-1, y compris Ozempic, par les régimes d'assurance maladie et qu'il s'efforçait de minimiser les perturbations pour les patients atteints de diabète de type 2. Cette tendance a contribué à une baisse récente des prescriptions aux États-Unis, a déclaré un cadre du fabricant danois de médicaments lors d'une conférence d'investisseurs le mois dernier.

Sur les 24 patients diabétiques contactés par Reuters sur Reddit, 13 ont fait état de problèmes récents pour que leur régime d'assurance maladie prenne en charge Ozempic ou Mounjaro, un médicament similaire vendu par Eli Lilly LLY.N .

Elizabeth Beddow, au Texas, a déclaré que son plan Blue Cross Blue Shield exigeait que deux autres médicaments soient essayés avant de rembourser Mounjaro, que son médecin lui a prescrit après avoir diagnostiqué un diabète de type 2. Au lieu de cela, elle s'est vu prescrire Ozempic en mars, qui lui a causé une fatigue extrême et des problèmes gastro-intestinaux.

En septembre, Mme Beddow, 57 ans, est passée à un médicament plus ancien, Trulicity de Lilly, mais elle a déclaré que sa glycémie continuait à augmenter.

Le fait de devoir commencer par une faible dose avant de passer à une dose maximale avec deux médicaments différents a été "très dur pour mon corps", a-t-elle déclaré. "Ironiquement, mon assurance couvre Mounjaro sans thérapie par étapes depuis le 1er janvier

Les autorités de réglementation américaines ont approuvé Ozempic pour le diabète en 2017 et Mounjaro en 2022. Ces médicaments, plus récemment vendus sous les noms de marque Wegovy et Zepbound pour la perte de poids, sont conçus pour imiter une hormone appelée GLP-1 afin de réguler la glycémie, de ralentir la digestion et de supprimer l'appétit.

La plupart des régimes d'assurance maladie américains couvrent les GLP-1 pour le traitement du diabète de type 2, qui, s'il n'est pas contrôlé, peut entraîner de graves complications, notamment une insuffisance rénale et l'amputation d'un membre.

Les ventes de ces médicaments auto-injectés, dont le prix de vente aux États-Unis est supérieur à 1 000 dollars par mois, ont rapidement atteint des milliards de dollars, ce qui a permis aux entreprises de figurer parmi les plus importantes au monde. Les ventes n'ont été limitées en grande partie que par la capacité de production .

codyMidlam, directeur de la pratique pharmaceutique de Willis Towers Watson, qui conseille les employeurs en matière d'avantages sociaux, explique que "ce qui a réellement entraîné une plus grande attention à l'autorisation préalable pour les médicaments GLP-1 contre le diabète, c'est l'augmentation du volume des prescriptions non conformes à l'étiquetage pour la perte de poids".

Les assureurs santé Aetna CVS.N , UnitedHealth UNH.N et Cigna CI.N n'ont pas répondu aux demandes de commentaires.

OBSTACLE À L'AUTORISATION PRÉALABLE

Certains patients diabétiques ont déclaré à Reuters que l'autorisation préalable, en vertu de laquelle les médecins doivent obtenir l'accord de l'assureur avant de prescrire un médicament, avait retardé de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, leur capacité à commencer un nouveau traitement ou à continuer à prendre un médicament qu'ils prenaient déjà. D'autres ont déclaré que les assureurs leur demandaient d'essayer d'autres médicaments avant que leurs médecins ne soient autorisés à leur prescrire un médicament plus récent.

Une récente enquête de JP Morgan auprès de responsables de régimes d'avantages sociaux aux États-Unis a révélé que 74 % des grands régimes d'assurance maladie basés sur l'employeur exigeaient que les patients diabétiques obtiennent une autorisation préalable pour un GLP-1, et qu'un tiers des autres prévoyaient d'ajouter cette exigence sur le site , car ils sont aux prises avec des dépenses plus élevées pour les médicaments utilisés comme outils de perte de poids.

Les médecins doivent souvent fournir la preuve du diagnostic et démontrer que d'autres médicaments, tels que la metformine générique, n'ont pas permis de contrôler la glycémie ou ont provoqué des effets secondaires intolérables.

Le nombre moyen d'ordonnances hebdomadaires d'Ozempic a augmenté de 33 % entre le premier et le troisième trimestre de cette année, mais a depuis chuté de plus de 6 % pour s'établir à environ 431 000, selon l'Institut Iqvia pour la science des données.

Les médecins et les patients s'attendent à des changements en janvier, lorsque les plans de santé individuels fixent souvent de nouvelles conditions de couverture.

"Il se peut que le 1er janvier, tout d'un coup, quelque chose qui était couvert ne le soit plus", a déclaré le Dr Robert Gabbay, responsable scientifique de l'American Diabetes Association.

Le coût peut également être un problème, en particulier pour les patients qui ont des régimes d'assurance à franchise élevée. "En fonction de la couverture, certaines personnes trouvent encore que ce n'est pas abordable. C'est certainement un problème", a déclaré M. Gabbay.

Dans un courriel, Lilly a déclaré qu'elle continuait à aider les personnes atteintes de diabète de type 2 à accéder à Mounjaro, ajoutant que certains assureurs pourraient exiger une confirmation du diagnostic ou de l'utilisation antérieure de médicaments contre le diabète.

"Vous devez obtenir une autorisation préalable chaque année... Pour nous, médecins, une grande partie de notre temps est consacrée à la paperasserie. C'est quelque chose que nous devons tous faire, mais c'est un obstacle", a déclaré le Dr Anne Peters, endocrinologue à la Keck Medicine of USC à Los Angeles.

Selon elle, il est important que les patients suivent le traitement qui leur a été prescrit et qu'ils ne se voient pas retirer un médicament pour des raisons de couverture d'assurance. Si la maladie est contrôlée, dit-elle, il y a plus de chances de prévenir des maladies telles que les maladies cardiaques, qui finissent par tuer la plupart des personnes diagnostiquées comme diabétiques.

"Dans un monde idéal, on utiliserait très tôt des médicaments comme le GLP-1, associé à la perte de poids", a déclaré Mme Peters.