Les médecins luttent pour obtenir le Wegovy pour les Américains âgés souffrant de maladies cardiaques

information fournie par Reuters •15/08/2024 à 12:00

((Traduction automatisée par Reuters, veuillez consulter la clause de non-responsabilité https://bit.ly/rtrsauto)) par Patrick Wingrove

Selon leurs médecins, les personnes âgées n'ont guère de chance de voir leurs ordonnances pour le médicament amaigrissant Wegovy couvertes par Medicare, malgré la décision du programme fédéral de santé de payer pour les patients souffrant d'obésité et présentant un risque de maladie cardiaque.

Dans des entretiens avec Reuters, sept spécialistes de l'obésité et des maladies cardiaques de différentes régions des États-Unis ont déclaré que leurs prescriptions pour le médicament de Novo Nordisk NOVOb.CO ont été refusées à plusieurs reprises par les sociétés de soins de santé qui gèrent les prestations pharmaceutiques de Medicare, certaines prescriptions n'étant approuvées qu'après un appel pour chaque demande.

Un médecin a déclaré qu'aucun des dix appels ou plus qu'elle envoie chaque mois n'est accepté. Deux autres médecins ont déclaré que leur taux de réussite en matière d'appels se situait entre 10 et 50 % pour les patients ayant des antécédents de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral.

"S'il existe un médicament qui peut aider à réduire davantage le risque, à contrôler les symptômes et à réduire les hospitalisations, il est problématique que l'assurance dise qu'il ne sera pas couvert", a déclaré l'un des médecins, le Dr Noor Khan, spécialiste de l'obésité et de la médecine bariatrique au centre médical de l'université de Pittsburgh. ) "Je n'ai pas été en mesure de déterminer qui est couvert et qui ne l'est pas, même lorsque nous avons la preuve d'un infarctus du myocarde (ou d'un accident vasculaire cérébral", a ajouté le Dr Holly Lofton de l'université de New York Langone, médecin généraliste spécialisé dans l'obésité.

Medicare, qui fournit une couverture médicale aux Américains âgés de 65 ans et plus, n'est pas autorisé par la loi à prendre en charge les médicaments amaigrissants ou d'autres types de médicaments dits "de style de vie".

Wegovy, une injection hebdomadaire, est vendu à plus de 1 300 dollars par mois, ce qui a incité l'administration du président Joe Biden et certains législateurs à demander à Novo de baisser son prix. Près de 70 % des adultes américains étant considérés comme obèses ou en surpoids, le coût de sa prise en charge, ne serait-ce que pour une fraction de ces patients, se chiffrerait en milliards de dollars.

Novo et son rival Eli Lilly LLY.N cherchent à élargir la couverture d'assurance pour leurs médicaments amaigrissants, en investissant dans de vastes essais cliniques destinés à démontrer des avantages spécifiques pour la santé, en plus d'aider les gens à perdre des kilos.

En mars, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé une nouvelle utilisation du Wegovy pour les maladies cardiaques, sur la base d'essais cliniques montrant une réduction de 20 % des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou d'autres décès liés aux maladies cardio-vasculaires.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services, l'agence américaine qui gère le programme, ont publié le même mois des directives à l'intention des assureurs de santé afin qu'ils couvrent le médicament pour cette utilisation. L'agence n'a pas répondu immédiatement à une demande de commentaire.

Un porte-parole de Novo Nordisk a déclaré que l'entreprise continuerait à travailler avec les payeurs et les décideurs politiques pour s'assurer que les personnes âgées souffrant d'obésité bénéficient d'une couverture d'assurance.

Deux sociétés qui gèrent les prestations de médicaments sur ordonnance pour les patients Medicare, CVS Health's CVS.N Caremark et UnitedHealth Group's UNH.N Optum RX, ont déclaré qu'il était possible pour les patients d'accéder à Wegovy pour l'indication cardiovasculaire, mais ont refusé de dire combien de plans couvraient le médicament ou combien le feraient à l'avenir. D'autres n'ont pas répondu aux demandes de commentaires.

vARIATION DE LA COUVERTURE

Une analyse réalisée en juillet par KFF, une organisation à but non lucratif qui mène des recherches sur la politique de santé, a montré que seulement 1 % des plans destinés aux patients de Medicare et proposés par ces intermédiaires couvraient le Wegovy pour les maladies cardiaques.

Juliette Cubanski, directrice adjointe du programme du KFF sur la politique de l'assurance-maladie, a déclaré que les promoteurs de régimes attendent souvent le début de l'année civile pour commencer à couvrir un médicament sur ordonnance nouvellement approuvé. Juliette Cubanski s'attend à ce que davantage de plans Medicare commencent à couvrir le Wegovy l'année prochaine, bien que même alors "nous verrons des variations dans la couverture de ce médicament, tout comme nous le faisons pour d'autres médicaments coûteux"

Jeff Levin-Scherz, consultant chez Willis Towers Watson, une société qui conseille les entreprises en matière de prestations de soins de santé, a déclaré que la couverture du Wegovy cette année nuirait aux marges des régimes d'assurance maladie, car ils n'auraient pas été en mesure de s'adapter à l'évolution des coûts.

Ils pourraient être amenés à élargir encore leur couverture. Les essais cliniques de Lilly ont montré que son médicament contre l'obésité Zepbound peut aider à traiter l'apnée obstructive du sommeil. Lilly cherche à obtenir l'approbation de la FDA pour cette utilisation et espère que le médicament sera alors couvert par Medicare.

Novo et Lilly ont également fait pression sur les législateurs américains pour qu'ils adoptent une loi permettant à Medicare de couvrir leurs médicaments uniquement pour l'obésité.

Karen Andersen, analyste chez Morningstar, a déclaré que le manque d'intérêt pour le Wegovy dans les plans Medicare ne semble pas affecter les ventes de Novo. La demande croissante parmi les jeunes Américains dont l'assurance maladie est couverte par leur employeur continue de dépasser l'offre.

En attendant, les médecins qui ont des patients bénéficiant d'une assurance maladie doivent les préparer à voir leur couverture rejetée.

"Je passe 20 à 30 minutes à créer des attentes réalistes parce que (Medicare) a une fenêtre très étroite sur ce qu'ils vont accepter de payer ou non", a déclaré le Dr Kyla Lara-Breitinger, cardiologue à la Mayo Clinic de Rochester, dans le Minnesota.