Aetna, filiale de CVS, paie 117,7 millions de dollars pour mettre fin à des accusations de fraude à l'assurance-maladie aux États-Unis

information fournie par Reuters •11/03/2026 à 18:22

((Traduction automatisée par Reuters à l'aide de l'apprentissage automatique et de l'IA générative, veuillez vous référer à l'avertissement suivant: https://bit.ly/rtrsauto))

* Aetna aurait soumis des codes de diagnostic erronés pour augmenter les paiements

* Un règlement à l'amiable met fin aux accusations portées par les dénonciateurs en vertu de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act)

* CVS ne reconnaît pas sa responsabilité et a conclu un accord pour éviter les frais de justice

(Remaniement du premier paragraphe avec des détails; ajout du commentaire de CVS, allégations; contexte, paragraphes 2, 4-12) par Jonathan Stempel

Aetna, une unité de CVS Health

CVS.N , a accepté de payer 117,7 millions de dollars pour répondre aux accusations du gouvernement américain selon lesquelles elle aurait fraudé Medicare en soumettant sciemment des codes de diagnostic inexacts pour l'obésité morbide et d'autres problèmes de santé chez les personnes inscrites au Medicare Advantage Plan.

Le règlement civil annoncé mercredi par le ministère américain de la justice met fin aux accusations selon lesquelles Aetna aurait enfreint la loi fédérale sur les fausses déclarations (False Claims Act).

Dans le cadre du programme Medicare Advantage, également connu sous le nom de Medicare Part C, les patients qui choisissent de ne pas bénéficier du programme Medicare traditionnel peuvent s'inscrire à des plans de santé privés connus sous le nom de Medicare Advantage Organizations (MAO).

Les Centers for Medicare & Medicaid Services versent généralement aux MAO des montants plus élevés pour les patients plus malades, après avoir calculé des "ajustements de risque" basés sur les codes de diagnostic qu'ils collectent.

Selon le ministère de la Justice, entre 2018 et 2023, Aetna a soumis à la CMS des données de diagnostic mensongères pour l'obésité morbide chez des patients dont l'indice de masse corporelle déclaré ne correspondait pas à ce diagnostic.

Aetna a également été accusée de ne pas avoir retiré les codes de diagnostic inexacts qu'elle a découverts lors d'un examen des dossiers médicaux des patients en 2015.

Les assureurs privés reçoivent plus de 530 milliards de dollars par an du gouvernement pour soigner les patients de Medicare Advantage, a déclaré le procureur général adjoint Brett Shumate dans un communiqué.

CVS, basé à Woonsocket, Rhode Island, a déclaré qu'il avait conclu un accord pour éviter l'incertitude et les dépenses liées à un litige.

"Aetna continue d'être en désaccord avec les allégations du DOJ à l'échelle de l'industrie, et ce règlement ne doit pas être considéré comme une reconnaissance de responsabilité", a ajouté CVS. CVS a racheté Aetna en 2018.

Le règlement relatif à l'obésité morbide met fin à une action en justice intentée en janvier 2024 devant le tribunal fédéral de Philadelphie par Mary Melette Thomas, une résidente de l'Arizona et ancienne auditrice du codage de l'ajustement des risques d'Aetna.

Elle recevra 2,01 millions de dollars dans le cadre de ce règlement, a indiqué le ministère de la justice. La loi sur les fausses déclarations (False Claims Act) permet aux dénonciateurs d'intenter des poursuites au nom du gouvernement et de partager les sommes recouvrées.