Assurances : le paradoxe des personnes reconnues invalides mais non indemnisées

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On peut être reconnu comme invalide par la Sécurité sociale sans pour autant être indemnisé par son assureur ( Crédits photo: © qunica.com - stock.adobe.com)

Reconnues invalides par la Sécurité sociale, certaines personnes ne sont pour autant pas indemnisées par leur assureur au titre d'une assurance emprunteur ou d'un contrat de prévoyance. Les causes de ce paradoxe.

Vous avez souscrit un contrat de prévoyance, une assurance emprunteur ou une garantie des accidents de la vie qui vous permet, en théorie, d'être indemnisé en cas d'invalidité ? En réalité, certains assurés se voient refusée toute indemnisation malgré la reconnaissance par la Sécurité sociale de leur invalidité. Comment expliquer ce paradoxe ? À quoi faut-il être attentif au moment de signer son contrat d'assurance ? Tout ce qu'il faut savoir sur l'indemnisation des personnes invalides par les compagnies d'assurance.

Une définition de l'invalidité par les assureurs différente de celle de la Sécurité sociale

Les assurances de personnes que sont les contrats de prévoyance, les garanties des accidents de la vie (GAV) et les assurances de prêt incluent souvent une garantie en cas d'invalidité qui permet aux assurés d'être indemnisés dans une telle situation. Mais attention : la définition du terme "invalidité" n'est pas la même entre la Sécurité sociale et les compagnies d'assurance. Résultat ? Il est possible d'être invalide au sens de la Sécurité sociale, mais pas pour son assureur, et donc de ne pas être indemnisé.

"On peut être reconnu « invalide » par la Sécurité sociale mais ne pas l'être par l'assureur, car le contrat d'assurance ne couvre que la catégorie la plus extrême de la Sécurité sociale" alerte à ce sujet le médiateur de l'assurance dans son dernier rapport sur les litiges les plus courants entre les assureurs et leurs clients. En effet, "l'assureur indique en général dans le contrat qu'il n'est pas tenu par les définitions d'autres organismes, et notamment par celles de la Sécurité sociale".

Le taux d'invalidité retenu dépend à la fois du taux d'incapacité fonctionnelle, celui qui mesure l'impact de l'invalidité sur la vie quotidienne de la personne concernée, et du taux d'incapacité professionnelle, chacun de ces deux taux étant pondéré de façon différente en fonction des compagnies d'assurance et des contrats. "Si bien qu'on peut avoir un taux d'incapacité professionnelle très élevé, et ne pas être considéré invalide pour autant au sens du contrat si l'incapacité fonctionnelle est faible" explique le médiateur de l'assurance dans son rapport.

Un refus d'indemnisation paradoxal et problématique pour les personnes invalides

Le décalage entre le taux d'invalidité retenu par les compagnies d'assurance et celui calculé par la Sécurité sociale peut être problématique pour les assurés. "Cette situation est difficile à comprendre pour l'assuré, qui a reçu une carte tricolore d'invalidité de la part de la Sécurité sociale (par exemple de catégorie 2, où il n'est plus possible d'exercer des métiers ayant une dimension physique) mais qui n'est pas reconnu invalide par l'assureur – à juste titre en vertu de la stricte application du contrat" résume le rapport du médiateur de l'assurance.

Sur le plan purement légal, ce décalage dans les définitions de l'invalidité n'est pas interdit. Cependant, cette subtilité nuit à la lisibilité des contrats et peut induire en erreur les personnes qui souscrivent des assurances incluant une garantie invalidité. Afin de tenter d'apporter une solution aux assurés, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) étudie actuellement ce paradoxe "pour clarifier et simplifier ce qui peut l'être".

Bon à savoir : on parle généralement d'invalidité permanente partielle lorsque le taux d'incapacité de la personne concernée est compris entre 33 et 66 %, et d'invalidité permanente totale lorsque ce taux dépasse les 66 %.