Les infirmiers pointés du doigt par l’Assurance maladie pour fraude

information fournie par Boursorama avec LabSense •12/06/2022 à 06:30

Selon l’Assurance maladie, un certain nombre d’infirmiers libéraux sont responsables de fraude et le préjudice financier est élevé.

Les infirmiers pointés du doigt par l’Assurance maladie pour fraude / iStock-Christopher Ames

Une enquête commandée par la Cour des comptes

La Cour des comptes a demandé à l’Assurance maladie de mener l’enquête sur la fraude au remboursement des soins infirmiers en ville. L’objectif ? « Mieux connaître les préjudices financiers, par type de risque, pour mieux les détecter et les sanctionner mais aussi renforcer l’ensemble des actions visant à prévenir la fraude. » L’enquête de l’Assurance maladie ne concerne « que » 3 624 dossiers (inspectés en 2018). Sur ce total, 1 370 (38 %) présentent diverses irrégularités. L’organisme s’est basé sur ces dossiers pour mesurer l’ampleur de la fraude à l’échelle nationale. Selon l’organisme, le préjudice financier concernerait entre 5 et 7 % des versements, pour un montant compris entre 286 et 393 millions d’euros (régime général). Il est à noter que le budget alloué aux dépenses remboursables est de 10 milliards d’euros dont 7,5 milliards d’euros pour le régime général. Note : pour l’Assurance maladie, un infirmier libéral qui atteint 200 000 € d’honoraires par an est suspect. Or, en 2018, 2,1 % des infirmiers ont facturé plus de 210 000 € d’honoraires…

Fraude : comment les infirmiers procèdent-ils ?

Mais comment font les infirmiers pour frauder ? Certains augmentent leurs indemnités kilométriques, une « tricherie » qui représente 62 % des cas de fraude et 39 % du préjudice financier global. D’autres facturent des prestations imaginaires et d’autres encore multiplient les factures pour un même acte (22 % des cas, 38 % du préjudice financier). Certains ont opté pour un non-respect de la nomenclature des actes et envoient des factures trop élevées à la Sécurité sociale et il y a aussi des cas de fraude à la prescription. Enfin, dans de rares cas, la profession est exercée illégalement.

Une surprise ? Pas vraiment !

Est-ce que l’Assurance maladie est surprise par ces nombres ? Pas vraiment. Le nombre d’infirmiers libéraux avoisine les 100 000. Or, peu de contrôles sont effectués. Comment peut-elle lutter contre ce phénomène coûteux ? En employant l’intelligence artificielle pour un traitement automatisé des données. De plus, désormais, tout infirmier libéral qui s’installe doit passer par un contrôle à blanc puis, huit mois après son installation, il fait l’objet d’un vrai contrôle. Et, depuis le début de l’année, un dispositif de ressources mensuelles (DRM) a été lancé. D’ici à la fin de l’année prochaine, d’autres métiers seront ciblés par l’Assurance maladie : transporteurs sanitaires, médecins généralistes/spécialistes, masseurs kinésithérapeutes… Elle va aussi s’intéresser aux indemnités journalières, aux hospitalisations à domicile et aux laboratoires.

La fraude à la complémentaire santé solidaire elle aussi scrutée

Les infirmiers libéraux ne sont pas les seuls à avoir fait l’objet d’une enquête par l’Assurance maladie sur demande de la Cour des comptes. La fraude à la complémentaire santé solidaire est elle aussi regardée de près. L’Assurance maladie estime qu’il y a fraude à partir du moment où les ressources de l’assuré sont trois fois supérieures au plafond (un peu plus de 9 200 euros pour une personne seule et environ 19 320 euros pour un couple avec deux enfants).