( AFP / GUILLAUME BAPTISTE )
La mutuelle Just va engager un recours devant le Conseil d'Etat, après avoir été épinglée par l'Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) pour avoir incorrectement remboursé ses assurés, a-t-elle annoncé mercredi, déplorant une "grave erreur de compréhension de (son) fonctionnement".
"Compte tenu des enjeux soulevés, la mutuelle Just a décidé d'engager un recours devant le Conseil d'État pour que la plus haute instance de justice administrative analyse et qualifie le contenu de cette mise en demeure", a-t-elle indiqué dans un communiqué.
L'ACPR, gendarme des assureurs, a mis mardi en demeure cette mutuelle, constatant qu'elle ne traitait pas automatiquement des demandes de remboursement télétransmises, attendant que les assurés se manifestent pour demander leurs remboursements.
Cela a même pu, dans certains cas, la conduire à considérer la demande de remboursement comme trop tardive et à refuser "de manière erronée" la prise en charge.
Or, en théorie, lorsqu'un assuré a activé la télétransmission et qu'il donne sa carte Vitale à un médecin ou un pharmacien, sa complémentaire santé reçoit automatiquement une demande de remboursement du reste à charge en cas de tiers payant partiel ou de dépassement d'honoraires.
Charge à elle de rembourser selon les conditions du contrat de l'assuré, qui n'a normalement aucune démarche à effectuer.
"Nous contestons fermement la position de l'ACPR, qui commet là une grave erreur de compréhension de notre fonctionnement", a réagi la mutuelle Just.
"Nos modalités de remboursement des dépenses en tiers payant partiel et/ou avec dépassements d'honoraires ne constituent pas une défaillance de gestion. C'est un choix, pleinement assumé, qui permet à chaque adhérent de conserver une perception concrète de ses dépenses de santé et à la mutuelle de lutter contre la fraude", a précisé la mutuelle.
"Les prestations concernées par cette incompréhensible mise en demeure ne concernent qu'une infime partie des remboursements" qu'elle traite, a-t-elle souligné.
"Dans ce cadre, toutes les prestations de ce type prévues au contrat de l'adhérent sont intégralement réglées sur présentation de facture, conformément à notre règlement mutualiste (...) Nous honorons bien sûr l'ensemble de nos engagements: aucune prestation due et réclamée ne reste impayée", assure-t-elle encore.
Cette mutuelle, basée à Valenciennes (Nord), dit sur son site protéger "la santé de plus de 100.000 personnes".
Elle est spécialiste des mutuelles communales, des complémentaires santé mises en place par les villes pour leurs habitants, généralement à des tarifs négociés.
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