CARMAT : Texte de l'information de sécurité du 28 décembre 2023

Bingo007

03 janvier 2024 •12:38

Espérons que "la présence de migration métallique" mise en évidence lors de l'analyse de 2 prothèses explantées ne soit pas la cause de l'explantation de ces 2 prothèses ...

Peut-être une question à poser lors de l'AGE ?

cryptobull

03 janvier 2024 •12:44

Très intéressant.

Bingo007

03 janvier 2024 •12:54

C'est le type d'information qui pourrait expliquer pourquoi le cours de l'action a dévisser fin septembre, avant de remonter récemment suite à la solution technique apportée par Carmat et récemment indiquée par Carmat.

A quelle date la détection de ce problème a eu lieu pourrait être une question à poser lors de l'AGE de vendredi ?

M3741796

03 janvier 2024 •12:54

je pense à 2 prothèses explantées suite à greffes cardiaques après implantion d'aeson. . S'ils avaient eu à explanter suite à problème,je pense que ce n'airait pas été la même procédure. Hors il n'y a pas à notre, à notre connaissance d'arrêt des implantations. Ce qui rassure dans cet avis, c'est que l'on y parle de " remplacement de prothèses " suite à problème grave éventuel. Il est dit dans cet avis " que cela pourrait entrainer des problèmes, pas que c'est arrivé.

Bingo007

03 janvier 2024 •13:01

L'avis de sécurité concerne les prothèses encore implantées, d'où l'utilisation du conditionnel pour celles-ci.
Il ne dit rien sur celles qui ont été explantées.

Bingo007

03 janvier 2024 •13:06

Mais il est en effet probable que si la cause des explantations avaient été ce risque détecté, les implantations auraient été suspendues ce qui à ce jour n'a pas été annoncé. Donc on croise les doigts.

M3741796

03 janvier 2024 •13:08

je pensais avoir été clair : explantations suite à problème/ procédure différente/ arrêt des implantations/ rectification du problème....etc etc etc... on en est pas là non ? mon hypothèse d'explantation suite à greffe ne tient pas la route ?

Bingo007

03 janvier 2024 •13:19

Merci de relire mon post de 13:06 qui va clairement dans ton sens.

Jamy2000

03 janvier 2024 •14:58

A noter que malheureusement, c’est la deuxième information de sécurité… en deux mois… sur très peu d’implantations… j’imagine mal un chirurgien prendre le risque avant d’avoir plus d’informations sur le fonctionnement du logiciel corrigé… et après avis des autorités médicales compétentes.

Bingo007

03 janvier 2024 •15:15

Il est évident que les équipes médicales de Carmat qui accompagne de bout en bout les équipes d'implantation dans les hopitaux leur apportent tous les éclairages techniques sur le sujet.

Shamrock888

03 janvier 2024 •15:42

Message refusé que je vais malheureusement âtre contraint de saucissonner :

Shamrock888

03 janvier 2024 •15:44

Sur les "migrations métalliques", on peut parcourir la thèse :
- lien que j'indiquerai après - en recherchant en particulier les occurrences de "dendrite".

Il s'agit d'un problème, non pas vraiment de composants électroniques mais des circuits imprimés qui les supportent.

Ce type de défaillance s'est exacerbé depuis l'interdiction du plomb dans les soudures - aucune méthode de remplacement vraiment fiable n'a pu être mise au point - et s'aggrave au fur et à mesure de la densification des circuits qui conduit à un rapprochement des pistes conductrices entre lesquelles se développent des dendrites métalliques qui finissent par provoquer des court-circuits.

La solution est de faire concevoir ses circuits imprimés par de vrais professionnels.

Shamrock888

03 janvier 2024 •15:45

2019SORUS227.pdf

Bingo007

03 janvier 2024 •16:54

Merci pour l'info.

Quelle(s) page(s) plus précisément svp ?

M2517665

03 janvier 2024 •17:11

Pour une fois qu'une News a une conséquence logique sur le cours.
Merci Bingo007 pour ta découverte.
Le -10% n'est pas cher payé.

Shamrock888

03 janvier 2024 •17:16

Bingo007 en recherchant "dendrite"
il y a, par exemple, p.49

Ciezano34

03 janvier 2024 •17:43

rien d'inquiétant. l'avis de sécurité est une obligation réglementaire et suit l'info de mise à jour du logiciel déjà effectué. Donc pas préoccupant à mon sens. 

Shamrock888

03 janvier 2024 •18:00

Ben, Ciezano, d'un point de vue technique, le pb en question est tout de même très sérieux.
Il y a évidemment des solutions puisqu'on est dans le domaine électronique et pas sur une fonction spécifique à l'Aeson, mais l'ajout logiciel n'est qu'une rustine et il va bien falloir solutionner le pb de fond. On ne peut pas vivre avec un risque de dégradation des circuits imprimés. A minima, ça va coûter un peu, en argent et en temps. Je crains d'ailleurs que l'atteinte à l'image soit le vrai pb dans la durée parce qu'on est un peu face à un ... bricolage.

M3741796

03 janvier 2024 •19:09

Shamrock888: merci pour ton info éclairée..
Jamy2000: égal à ta personne toi même toute seule.Bingo007: désolé de l'incompréhesion.

Systole

03 janvier 2024 •19:48

Bingo007 Shamrock888 
J'ai noté aussi les pages de la thèse 100-101- 102-103 et 104
Migration sous champs électriques
cycles de condensation/évaporation
incident thermo-électrique
formation de dendrites aux points de résistance minimale
dégradation des pistes
PCB = Printed Circuit Board

Systole

03 janvier 2024 •19:58

Certes ce 28 décembre, on pouvait espérer ne pas inquiéter les foules occupées à préparer leur Nouvel an.
Mais que ce soit Bingo qui nous déniche ce 3 janvier cette 'Information Urgente de sécurité CARMAT", c'est quand même troublant...
Une interview sympa, aussi sérieuse que rassurante, ou vice-versa, aurait pu avoir lieu.
Marc Fiorentino nous aurait, sans doute, bien aidé... 
Amha

M3598397

03 janvier 2024 •20:36

Shamrock888 , sauf erreur de ma part et selon mes connaissances, si l'apparition de dentrites dans les coeur carmat est liée au fait de braser les composants sur le pcb en "sans plomb", la solution n'est pas aussi simple que de "faire concevoir ses circuits imprimés par de vrais professionnels".

Parfois, les contraintes de conceptions font qu'on a une distance entre 2 pistes qui est très proche (on est de l'ordre du micron), et on est donc sujet à ce risque de dendrite. On ne peut pas toujours suffisament écarter 2 pistes pour limiter le risque qu'une dendrite apparaisse et devienne suffisament longue pour entrainer un court circuit.
L'aeronautique, qui base sa sécurité en "2 parmis 3" (si 2 materiels sur 3 envoient la même info alors l'info est vraie) a mis des années à passer au sans plomb et elle n'a pas eradiqué le phenomène; elle l'a contenu et a notamment démontré que la proba d'avoir le même court circuit sur 2 materiels en même temps était suffisament peu probable.
Certaines industries (ex : ferroviaire) beneficient toujours d'une dérogation afin de pouvoir braser en plomb, car la sécurité repose sur un matériel non redondé en sécurité mais en disponibilité (si l'un tombe en panne l'autre prend le relai. mais si un ciurt circuit arrive à certains endroits, cela peut entrainer un scenario anti sécu).

Si Carmat a réussi un contournement software pour identifier l'apparition de ce risque, c'est tout sauf un bricilage selon moi.

MS670

Shamrock888

04 janvier 2024 •08:25

M3598397, tu viens d'écrire le commentaire que je n'ai pas souhaité écrire ; il y a déjà suffisamment d'inquiétude autour de Carmat sans ça ...🙂.
Ce qui me ... gêne,  c'est que le patch logiciel adresse principalement / exclusivement, les capteurs, en profitant de leur redondance. Je suis d'ailleurs satisfait d'avoir pu avoir à cette occasion une vue exhaustive des capteurs de l'Aeson.
Or, là où les pistes sont habituellement les plus denses, c'est plutôt au niveau du processeur que des entrées-sorties.
Et là, il n'y a pas d'autre alternative que le watch-dog, avec un basculement immédiat en mode dégradé qui, si j'ai bien lu entre les lignes du communiqué, ne peut pas être supporté par le patient pendant bien longtemps.
Je préfère, à tous points de vue, rester du côté de l'Aeson où j'ai la chance d'être encore aujourd'hui.

Après, il n'est pas impossible que les circuits des capteurs soient plus sensibles au phénomène de migration parce que ce sont ceux qui sont le plus proche de "l'extérieur", avec ses fluides et polluants.

Pour conserver le moral, on peut prendre les téléphones portables comme exemple : il y en a des milliards en opération dans des conditions difficiles, ils sont hyper-denses et, malgré tout, ne dendritent pas à tout va.
C'est ce que j'entendais par "vrais professionnels" au sujet duquel je me doutais bien devoir recevoir quelques remarques. Idem pour "bricolage" qui renvoyait plutôt à une question de moyens pour obtenir la fiabilité au niveau des téléphones.

M3598397

04 janvier 2024 •09:36

Si mon commentaire inquiète, j'en suis désolé car le but est l'opposé!

Ce qui est décrit dans l'information de sécurité va selon moi dans le bon sens : par exemple, le logiciel traite désormais en 2 parmi 3 les sondes à effet hall qui contrôlent les pompes (principale et auxiliaire).
A l'appellation "dendrite", je préfère d'ailleurs le terme whiskers : https://fr.wikip edia.org/wiki/Barbe_(cristallographie)  
En téléphonie comme ailleurs, ils y sont confrontés. Mais ils ont un volume série tellement énorme que cela se voit sans doute moins, et surtout l'impact pour l'utilisateur n'est pas le même : un reboot intempestif ou une panne sur un téléphone ne met pas en péril une vie, sur le coeur Carmat si.

Pour moi, les équipes sont en train de travailler pour s'approcher du 0% de défaut électronique entraînant l'arrêt de la prothèse. Dans l'esprit humain, on admet qu'un téléphone, une TV etc.. tombent en panne. Mais on trouvera inadmissible qu'un avion s'écrase à cause d'une panne électronique, qu'un train ait un accident, ou qu'un cœur artificiel s'arrête.

Dans mon message précédent je me suis un peu emballé en parlant de micron. En ferroviaire, la distance minimale d'isolement à respecter est de l'ordre du millimètre. Et comme on ne sait pas garantir la non apparition de whiskers qui finiraient par atteindre cette taille critique, on a toujours une dérogation pour continuer d'utiliser du plomb même sur des cartes d'entrées sorties sujettes à cette contrainte.

MS670

arto54-bis

04 janvier 2024 •10:03

M3598397  d'autant que l'argent remplace allègrement le plomb il me semble et son coût est la raison de sa sous utilisation, non ?

la question que je me pose est la suivante : depuis combien de temps ce phénomène est-il connu par Carmat et pourquoi ces alertes de sécurité sont elles si récentes.

NB : des milliers d'informations sont collectées depuis des années, dixit le DG et seulement fin 2023 apparait cet aspect sur les circuits électroniques ?

M3598397

04 janvier 2024 •10:49

arto54-bis  : à ma connaissance, l'alliage le plus utilisé pour braser les composants en "sans plomb" sur le PCB est le SC305  (96.5%d’étain, 3% d’Argent et 0.5%
de cuivre).

Il faut bien avoir en tête que dendrite / whiskers est un phénomène aléatoire : cela peut apparaître, ou non. Et quand cela apparaît, cela peut être sans conséquence, ou avec conséquence selon la longueur que cela atteint. Pas facile à détecter tant qu'on est dans le prototypage ou la toute petite série...

Concernant ton NB : les informations collectés sont d'ordre logicielles. Tant que tu n'as pas :
1) des produits utilisés depuis X mois/années sans problème à analyser physiquement et où Carmat détecterait visuellement un phénomène pouvant amener une défaillance
ou
2) une anomalie (détectée par ex. via ces informations) et que tu n'arrives pas à identifier que la cause racine de cette anomalie est quelque chose de physique en inspectant visuellement le matériel, difficile de les blâmer.

D'ailleurs, n'ayant pas d'information sur le pourquoi les prothèses analysées ont été explantées, il n'est pas exclus que l'on soit dans le cas 1) (où ce sont des prothèses remis à disposition de Carmat après transplantation pour analyse) plutôt que 2),  la note de sécurité utilisant beaucoup le conditionnel...

MS670.

M3598397

04 janvier 2024 •11:07

... et aucune information concernant un arrêt de la fabrication n'ayant été avancée.

N'en déplaise aux pessimistes, mot polis pour éviter de dire basheurs.

MS670.

arto54-bis

04 janvier 2024 •11:43

M3598397 il n'y avait pas d'intention de les blâmer de ma part sur mon interrogation, à moins d'imaginer un complot pour faire baisser le cours.
les données collectées ne sont pas uniquement d'ordre logicielles, puisque (dixit le DG) les prothèses explantées sont démontées et analysées …

  je me demande si la fabrication des circuits est confiée au même prestataire ou lors de la suspension d'implantation ce phénomène est apparu et a été analysé en attente de solution ?

cfleur

04 janvier 2024 •11:45

On peut faire voler un avion avec + où - 240 personnes à bord où l'on a constaté un problème de boulon du gouvernail et on épilogue sur des soudures au conditionnel " pourrait "

 Boeing a demandé aux compagnies aériennes propriétaires de 737 MAX, son avion vedette, de faire des vérifications à cause d'un risque de « boulon desserré » sur le système de contrôle du gouvernail, a annoncé jeudi 28.12.2023 l'Agence américaine de l'aviation civile (FAA).

 Combien sont-ils dans le ciel en ce moment ? 1340 U sur 4000 U encore en commande

 .
Maintenant concernant Carmat, ils ont eu raison signaler le problème, encore une fois « pourrait » mais alors en lisant les commentaires des spécialistes, c’est donc courant et « pourrait arriver » mais tout les appareils dans un bloc opératoire y compris scanner, IRM, une simple salle de radiologie, voir d’assistance dont on dispose au réveil du patient, c’est RISQUE ET DANGEREUX.

 Et que dire des prompteurs, des ordinateurs, des systèmes d’assistance pour une chirurgie d’implants au droit d’une moelle épinière, TOUT SES MATERIELS, C’EST RISQUE ET DANGEREUX.

 Mais comment travaille-t-on dans les hôpitaux ? C’EST DANGEREUX.

 Ma chimio, mes radiothérapies, C’EST RISQUE ET DANGEREUX. POURQUOI NOS CHIRURGIENS PRENNENT-T-ILS AUTANT DE RISQUES ? AH BAH OUI, C’EST POUR CELA QU’ILS ONT DES ASSURANCES, TRES CHERS, POUR LE CAS OU ?

 Trop facile qui « pourrait » arriver.

 Absentes pendant 10 jours, ma vie est en jeu, voir « pourrait »mais je suis bien obligées de passer par cette dernière thérapie. Pas le choix, je fais confiance dans mon médecin, les chirurgiens, l’anesthésiste, et tous les matériels électroniques et surtout le professionnaliste et la main des chirurgiens.

 A bientôt « peut-être »

M3598397

04 janvier 2024 •14:53

Ma réponse ayant été effacé, je vais faire + court et cette fois ci je la sauvegarderai quelque part...

arto54-bis tu n'étais nullement visé dans les pessimistes, en fait je n'en visais qu' "un".

cfleur je suis désolé de lire ce qui t'arrive et t'envois mes meilleurs pensés d'accompagnement dans cette épreuve.
Oui, un 737 max peut voler même avec un risque de boulon desserré  car l'action curative de contrôle renforcé demandé a été jugé suffisante par les autorités compétentes pour ne pas remettre en cause la sécurité.
Les risques sont partout, il convient de les identifier et de les maîtriser.
Au plaisir d'échanger dans le futur sur ce sujet ou un autre.

MS670.