Pourquoi les gestionnaires de prestations pharmaceutiques américains sont-ils sous le feu des critiques ?

information fournie par Reuters •16/04/2024 à 16:01

((Traduction automatisée par Reuters, veuillez consulter la clause de non-responsabilité https://bit.ly/rtrsauto)) par Ahmed Aboulenein

Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) sont dans le collimateur des républicains et des démocrates au Congrès, mais ils ont jusqu'à présent échappé à tout nouveau litige ou à toute réforme qui aurait dû être inclus dans l'accord budgétaire du gouvernement américain du mois dernier.

De nombreux législateurs, fabricants de médicaments et fonctionnaires ont pointé du doigt ces intermédiaires du secteur, suggérant qu'ils jouent un rôle essentiel dans le coût élevé des médicaments délivrés sur ordonnance aux États-Unis. Voici ce qu'il faut savoir sur les PBM.

QU'EST-CE QU'UN GESTIONNAIRE DE PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES?

Les Pharmacy Benefit Managers (PBM) sont des sociétés qui gèrent les prestations de médicaments sur ordonnance pour le compte des compagnies d'assurance maladie, des grands employeurs et des régimes d'assurance maladie - un groupe souvent appelé "payeurs".

Les PBM négocient, pour le compte des payeurs, avec les fabricants de médicaments et les pharmacies, des honoraires et des remises basées sur le volume, appelées rabais, établissent des listes de médicaments couverts par les régimes d'assurance, remboursent les pharmacies en traitant les demandes de remboursement et gèrent les réseaux de pharmacies. Beaucoup d'entre eux gèrent également leurs propres pharmacies de vente par correspondance. Elles perçoivent des honoraires de la part des payeurs et des remises de la part des fabricants de médicaments.

Des études, dont celle du Congressional Budget Office , montrent que les remises réduisent le coût des médicaments pour le gouvernement et les consommateurs. D'autres études montrent une corrélation entre l'augmentation du prix catalogue d'un médicament et l'augmentation des remises sur ce même médicament.

QUI SONT LES GRANDS ACTEURS DU PBM?

Selon la plateforme de données Statista, trois entreprises contrôlaient 79 % de la gestion des prestations pharmaceutiques aux États-Unis en 2022: CVS Caremark avec 33 %, Express Scripts avec 24 % et OptumRx avec 22 % du marché.

Les autres entreprises importantes en termes de parts de marché sont Humana Pharmacy Solutions (8 %), Prime Therapeutics (5 %) et MedImpact Healthcare Systems (4 %).

Ensemble, ces six entreprises contrôlent 96 % du marché des PMP.

Qui détient les PBM?

Les cinq premiers gestionnaires de prestations pharmaceutiques appartiennent à des entreprises qui proposent également des services d'assurance et d'autres services de santé.

CVS Health CVS.N possède Caremark et l'assureur Aetna, ainsi que des pharmacies spécialisées dans la vente par correspondance, une chaîne nationale de pharmacies et un groupe de médecins.

UnitedHealth Group UNH.N possède OptumRx, l'assureur United Healthcare, des pharmacies spécialisées, des groupes de médecins et des centres médicaux et chirurgicaux express.

Cigna CI.N exploite un assureur, Express Scripts et une pharmacie spécialisée.

Humana HUM.N est un assureur et possède un gestionnaire de prestations, tandis que 19 plans Blue Cross Blue Shield différents détiennent une participation dans Prime Therapeutics.

Comment et pourquoi les PBM font-ils l'objet d'une sévère répression?

La Commission fédérale du commerce des États-Unis (FTC) a commencé en 2022 à enquêter sur les principaux PBM et sur leur impact sur la tarification et l'accès aux médicaments sur ordonnance.

La FTC examine les frais qu'ils facturent, la manière dont ils remboursent les pharmacies, la récupération des paiements aux pharmacies en dehors de leurs réseaux et la question de savoir si les sociétés orientent les patients vers leurs propres pharmacies. Elle cherche également à savoir si les gestionnaires de prestations favorisent les médicaments les plus chers, qui donnent lieu à des remises plus importantes, au détriment des médicaments moins coûteux.

Depuis l'année dernière, les législateurs ont introduit environ deux douzaines de projets de loi visant les PBM, dont au moins cinq avec un soutien bipartisan, selon les archives du Congrès. Plusieurs d'entre elles ont été adoptées par des commissions, mais n'ont pas encore été soumises au vote de l'ensemble du Sénat ou de la Chambre des représentants.

Des projets de loi distincts visent à interdire ce que l'on appelle le "spread pricing", une pratique selon laquelle les PBM facturent aux régimes de santé un montant plus élevé pour un médicament que celui qu'ils versent aux pharmacies. D'autres souhaitent une plus grande transparence, en vertu de laquelle les entreprises seraient tenues de fournir davantage d'informations sur leurs négociations non publiques.

Les rabais ont également fait l'objet de propositions de nouvelles règles gouvernementales. En 2020, l'administration Trump a cherché à rendre les rabais illégaux pour les régimes d'assurance-médicaments en supprimant la protection de la sphère de sécurité qui protège les rabais des lois fédérales anti-corruption. L'administration Biden a reporté la règle à 2023 et le Congrès l'a à nouveau reportée à 2027.

Le ministère de la justice enquête sur le groupe UnitedHealth, notamment sur les relations entre son activité d'assurance maladie UnitedHealthcare et son unité PBM OptumRx, selon un rapport publié en février par le Wall Street Journal.