Complémentaire santé solidaire (CSS), qui peut en bénéficier ?

information fournie par Boursorama avec LabSense •07/02/2024 à 08:30

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Qu'est-ce que la CSS ?

Mise en place au 1er novembre 2019 dans le but de simplifier les démarches, la CSS (dite C2S) vise à faciliter l'accès aux soins des personnes aux revenus les plus modestes. Elle remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l'ACS (aide au paiement de la complémentaire santé), deux dispositifs dont l'objectif était de permettre aux plus précaires de bénéficier d'une mutuelle gratuite ou de profiter d'aides pour faire face aux frais de santé. La complémentaire santé solidaire se présente sous deux formes : la CSS sans participation (ou CSS gratuite) et la CSS avec participation (ou CSS à 1 € maximum par jour et par personne). Le plafond de revenu varie selon le nombre de personnes (exemple pour une personne seule sans enfant : 9 719 € pour la CSS gratuite et 13 120 € pour la CSS avec participation). Selon l'âge, la participation pour la CSS avec participation varie entre 8 € et 30 € par mois (8 € pour les 29 ans et moins, 14 € pour les 30-49 ans, 21 € pour les 50-59 ans, 25 € pour les 60-69 ans, 30 € pour les 70 ans et plus). La CSS reste méconnue et sous-utilisée, et le nombre d'assurés qui passent à côté de cette aide non négligeable est évalué à trois millions. Face à ce constat, une dizaine de téléconseillers de la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie) s'investissent depuis novembre 2023 dans une campagne ciblée de sensibilisation, en contactant les bénéficiaires potentiels pour les informer de ce droit.

Comment faire la demande et l'activer ?

Pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire, il faut remplir trois conditions : résider en France depuis plus de 3 mois, être dans une situation régulière et avoir perçu des revenus inférieurs à un certain plafond au cours des 12 derniers mois. La demande est à faire en ligne via son compte Ameli, ou en adressant le formulaire de demande par courrier à sa Caisse primaire d'assurance maladie. Elle est attribuée automatiquement aux bénéficiaires de l'Aspa (Allocation de solidarité aux personnes âgées). La CSS fait office de mutuelle et, à ce titre, prend en charge les soins de santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Aucune démarche n'est nécessaire pour l'activer : les frais de santé sont directement pris en charge par la Sécurité sociale et par l'organisme que le bénéficiaire a choisi dans la liste des organismes gestionnaires de la CSS. Il est cependant nécessaire de consulter des professionnels de santé conventionnés, de respecter le parcours de soins coordonnés et de présenter sa carte vitale (ou son attestation de droit à la CSS).

Quelles sont les garanties proposées par la CSS ?

La CSS prend en charge les soins médicaux de base : consultations de médecins généralistes ou spécialistes, médicaments sur ordonnance (dans la limite du montant remboursé par l'Assurance maladie), analyses et examens en laboratoire remboursés par la Sécurité sociale, hospitalisation et forfait journalier à durée limitée, soins dentaires (contrôles, détartrage, caries…), prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale (dans la limite des actes prévus par la CSS). Elle prévoit également une prise en charge des soins infirmiers, de kinésithérapie, d'orthophonie ou d'orthoptie (s'ils ont fait l'objet d'une prescription préalable par un généraliste ou un spécialiste), ainsi que d'un certain nombre de dispositifs médicaux (tels que pansements, fauteuils roulants, etc.) et d'équipements optiques ou auditifs prévus dans les conditions de la CSS. La CSS est accordée pour une période d'un an, mais elle peut être prolongée en déposant une demande de renouvellement entre 2 et 4 mois avant la fin du contrat. Les bénéficiaires de la CSS sont également éligibles au 100% santé, et peuvent, dans ce cadre, bénéficier de certains soins optiques, auditifs et dentaires remboursés intégralement, dans les mêmes conditions que pour une mutuelle classique. La CSS peut aussi profiter au conjoint et aux personnes à charge âgées de moins de 25 ans.