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Ticket modérateur : la prise en charge de la mutuelle

Le Figaro29/05/2013 à 18:50
Le ticket modérateur représente les dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité Sociale. Cependant, la complémentaire santé peut les prendre en charge, intégralement ou en partie.
Ticket modérateur et mutuelle

Après des soins de santé, qu'il s'agisse d'une simple consultation de son généraliste, de la réalisation de lunettes de vue ou de l'ordonnance de médicaments, le ticket modérateur est la somme restant à la charge du patient après le remboursement effectué par la Sécurité Sociale. La mutuelle santé pourra ensuite couvrir ces frais.

Selon le contrat souscrit par l'assuré, la mutuelle santé couvre tout ou partie de ce ticket modérateur. Grâce à sa complémentaire santé, le patient doit donc être remboursé pour ses soins.

Ticket modérateur et tarif conventionnel

Chaque acte de soin est associé, pour l'assurance maladie, à un tarif conventionnel. C'est à ce tarif qu'est appliqué le taux de remboursement par la sécurité sociale. La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères: type d'acte ou de traitement, nature de l'affection, régime de l'assuré, niveau de risque.

Si le patient n'a pas suivi le parcours de soins coordonnés, son ticket modérateur sera plus élevé. Ainsi, la consultation d'un médecin non enregistré comme médecin traitant implique un remboursement de 30% de la consultation, au lieu de 70%.

À noter: En cas de consultation en dehors du parcours de soins coordonnés, la mutuelle santé ne prend généralement pas en charge la majoration du ticket modérateur et reste donc à la charge du patient.

Dépassement d'honoraires et mutuelle santé

Dans le cadre de nombreux soins médicaux, le patient se trouve confronté au dépassement d'honoraires pratiqué par le spécialiste (dentiste, chirurgien, dermatologue, etc.). L'acte médical dépasse alors le tarif conventionné mais le taux de remboursement par la Sécurité Sociale reste identique. Le ticket modérateur est de ce fait plus élevé.

La mutuelle santé prend alors le relai en assurant le remboursement de tout ou partie des frais restant. Le remboursement intégral dépend du contrat souscrit auprès de la complémentaire santé.

Comprendre le remboursement de la mutuelle

Il existe différents contrats de mutuelle santé. Certains offrent un remboursement à 100%, d'autres à 150%, 200 ou 400%. Dans le premier cas, les remboursements de la Sécurité Sociale et de la complémentaire santé représentent 100% du tarif conventionné.

Si des dépassements d'honoraires ont été pratiqués, la couverture d'une mutuelle santé supérieure à 100% est préférable. Elle permettra de couvrir la totalité des frais à la charge du patient, après remboursement par l'assurance maladie.

Pour bien comprendre les garanties proposées par les différentes mutuelles, on s'adressera avec profit à un courtier d'assurance santé.

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