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Santé : la prise en charge des médecins non-conventionnés

Le Figaro08/01/2014 à 18:20
Il existe différents niveaux de remboursement. Lorsque le médecin ou la clinique sont hors convention de la Sécurité sociale, la mutuelle santé rembourse à partir du tarif d'autorité.
Mutuelle santé et tarif d'autorité

Les médecins ont la possibilité d'exercer sous convention avec la Sécurité sociale. En Secteur 1, le médecin applique le tarif conventionné par l'Assurance Maladie. En secteur 2, il dispose de la liberté des honoraires. Mais en secteur 3, on parle de professionnels hors convention. La Sécurité sociale et la complémentaire santé basent leurs remboursements sur un tarif appelé «d'autorité».

À noter: ce tarif est fixé par arrêté interministériel et s'élève à 16% des honoraires conventionnels des actes techniques.

Mutuelle santé: quel remboursement?

Lorsqu'un médecin exerce sans être conventionné, le patient voit nécessairement sa consultation remboursée sur la base du tarif d'autorité. Pour une visite à un généraliste facturée 23€, la prise en charge habituelle est de 70% par l'Assurance Maladie. Sous tarif d'autorité, le remboursement assuré ne sera que de 3,68€. La mutuelle santé couvre quant à elle le complément à hauteur de la couverture santé choisie.

De fait, certaines complémentaires santé acceptent de rembourser les dépassements d'honoraires et frais hors convention.

Choisir son praticien selon sa mutuelle santé

Dans la mesure du possible, une personne dotée d'une mutuelle santé avec un niveau de garantie minimal ou moyen aura vivement intérêt à s'orienter vers des professionnels de santé conventionnés. Le secteur 1 est particulièrement conseillé, puisqu'il assure déjà une prise en charge à 70% par la Sécurité sociale.

Pour savoir à quel secteur appartient un médecin généraliste ou spécialiste, il suffit de se renseigner au préalable. Une affichette doit en outre donner cette information, au sein du cabinet. Si le secteur 3 est indiqué, le remboursement se fera sur la base du tarif d'autorité.

Choisir une bonne mutuelle

Dans le cadre de soins, il peut arriver à chacun d'être orienté vers un spécialiste non conventionné. Un séjour en clinique privée non conventionnée expose également à un niveau de remboursement nul par la Sécurité sociale. Pour être protégé et correctement indemnisé dans ces situations, il est nécessaire de souscrire une mutuelle santé efficace, prenant en charge des dépassements d'honoraires et éventuelles consultations hors convention.

Pour faire le tri parmi les contrats de complémentaire santé et négocier le meilleur tarif, contacter un courtier d'assurances peut être très utile.

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