Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

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Le nom du ticket modérateur est mal connu. Il concerne pourtant des millions de personnes en France : toutes celles qui sont inscrites à la Sécurité sociale française. Voici sa définition et la manière de le calculer.

Tout savoir sur le ticket modérateur
Tout savoir sur le ticket modérateur

Ticket modérateur : la définition

Le ticket modérateur est en fait la part qu'il reste à payer pour l'assuré, une fois le remboursement du régime obligatoire réalisé.
On ne désigne donc pas la part remboursée par une éventuelle complémentaire santé.

Comment le calculer ?

Le régime obligatoire de la Sécurité sociale rembourse un montant proportionnel aux frais qui ont été engagés par l'assuré. C'est donc un taux que la Sécurité sociale rembourse, et non un tarif fixe.
Par exemple, pour une consultation auprès d'un médecin traitant, le tarif conventionnel est de 23 € depuis 2011. Dans ce cas, la participation de l'assuré est de 30%. Une fois le remboursement réalisé, il ne lui restera donc que 6,90 € à régler.
De cette façon, si à l'avenir le tarif de la consultation augmente de 2 €, l'assuré ne paiera pas 2 € de plus, mais seulement 60 centimes.
Les taux de remboursement du régime général sont disponibles sur le site de l'assurance maladie : http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/.
En voici quelques exemples :

  • • pour les médicaments, tout dépend de leur importance : certains sont jugés indispensables et remboursés intégralement. D'autres sont considérés comme dispensables et ne sont remboursés qu'à 15% ;
  • • en optique, le remboursement des lunettes évolue régulièrement. Depuis 2011, il est de 60% ;
  • • l'hospitalisation peut être remboursée à 80%, à condition que vous ayez été reçu dans un établissement public, ou bien un établissement privé conventionné.

Peut-il être nul ?

Dans certaines situations, l'assurance maladie rembourse « par défaut » et intégralement les soins.
Voici la liste de ces situations : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F164.
En dehors de ces cas, c'est le rôle d'une complémentaire santé que de réduire, et souvent anéantir, le ticket modérateur. Tout dépend du contrat que vous avez choisi. Si vous choisissez une mutuelle performante, ses mensualités vous coûteront plus cher, mais le ticket modérateur sera nul.

Trucs et astuces

Dans certains cas, le ticket modérateur peut être majoré. C'est le cas, par exemple, si vous faites appel à un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés.
Évitez ces majorations autant que possible : elles ne sont pas remboursées par les mutuelles.

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