Mutuelle santé : le décryptage du contrat responsable

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Une mutuelle santé avec contrat responsable a pour objectif d'encourager l'assuré à suivre le parcours de soins coordonnés. Le point sur la prise en charge des soins, dans un tel contrat.
Mutuelle et contrat responsable

Le principe du contrat responsable, dans le cadre d'une complémentaire santé, a été mis en place au 1e janvier 2006. Cette nouvelle réglementation appliquée aux mutuelles santé s'inscrit dans la réforme de l'assurance maladie. Par le biais des contrats responsables, on tend à encourager les particuliers à suivre le parcours de soins coordonnés. Ainsi, le contrat responsable ne doit pas proposer de remboursement total des majorations occasionnées par des consultations ne suivant pas ce parcours de soins défini par la sécurité sociale.

À noter: une mutuelle santé avec contrat responsable prend obligatoirement en charge le ticket modérateur.

Contrat responsable: quels remboursements?

Le contrat responsable offre une complémentaire santé efficace à son souscripteur, si ce dernier respecte le parcours de soins. Il est donc impératif de consulter son médecin traitant avant de se tourner vers un spécialiste, pour bénéficier d'un remboursement. Les médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant sont pris en charge à hauteur de 30% de la base de la sécurité sociale, au minimum. Le taux minimal atteint 35% pour les analyses médicales prescrites dans le parcours coordonné.

Remboursement de soins préventifs

Outre le ticket modérateur et les médicaments ou analyses prescrits par le médecin traitant, la mutuelle santé avec contrat responsable prévoie également le remboursement de deux actes médicaux de prévention. Le patient peut ainsi être remboursé au choix d'un détartrage annuel, d'un dépistage de l'hépatite B ou des troubles de l'audition pour les plus de 50 ans, de la vaccination pour la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Pour les enfants de moins de 14 ans, le vaccin contre la coqueluche et l'hépatite B, ainsi que le BCG avant 6 ans, peuvent aussi être couverts par la mutuelle santé.

Le refus de remboursement de la mutuelle santé

Pour être labellisé responsable, le contrat de complémentaire santé doit refuser certains remboursements. C'est le cas de la participation forfaitaire, du dépassement d'honoraires et de la majoration du ticket modérateur lorsqu'ils sont appliqués suite au non-respect du parcours de soins coordonnés. Les franchises médicales sont également exclues.

Il est à noter qu'une mutuelle santé ne suivant pas les règles du contrat responsable implique la perte de différents avantages fiscaux. Lors de la souscription d'une complémentaire santé, vous veillerez donc à choisir un contrat suivant la règlementation responsable.

Pour adopter une mutuelle santé offrant une bonne couverture santé, il est conseillé de consulter un courtier d'assurance.

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