Mutuelle : comment gérer un refus de remboursement ?

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Sous certaines circonstances, une mutuelle santé peut refuser un remboursement : savoir quand, comment et que faire.
Une mutuelle santé peut-elle refuser une souscription?

La grande majorité des mutuelles propose des contrats «responsables», statut qui leur permet de bénéficier d'avantages fiscaux et, dans une moindre mesure, d'un certain label de qualité. Elles ne sont donc pas autorisées à conditionner la souscription à un questionnaire médical préalable ou à exclure certaines pathologies de leur remboursement. Ainsi, tous les soins postérieurs à la signature du contrat et respectant ses conditions doivent être indemnisés. Cependant, les mutuelles santé ont le droit de ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou d'imposer des délais de carence sur certaines prestations plus coûteuses.

À savoir: L'obtention de devis comparatifs via un courtier en assurance permet d'identifier les conditions adaptées selon vos besoins particuliers.

Les conditions de remboursement sont-elles toujours présentes dans mon contrat?

En vertu de l'article L 113-1 du Code des assurances, les assurances santé ont l'obligation de préciser clairement, dans chaque contrat, quelles sont les exclusions. Celles-ci doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente des autres clauses du contrat afin de garantir le maximum de visibilité pour le signataire. L'exclusion devra être la plus claire et détaillée possible.

À noter: Lors d'une mésentente entre assureur et assuré sur la portée de l'exclusion, le bénéfice du doute est presque toujours accordé à l'assuré.

Comment gérer un litige avec son assureur?

Malgré ces précautions, des litiges peuvent naître sur certains types de remboursements entre l'organisme de complémentaire santé et l'assuré. Dans ces cas, il est recommandé d'en discuter avec votre conseiller habituel. Celui-ci pourra éventuellement négocier au cas par cas: une solution écrite sera alors signée entre les deux parties, clôturant le litige. Si le désaccord persiste, il est alors temps de saisir les instances internes à la mutuelle telles que la direction de la qualité et le service clientèle. Ceux-ci seront à même de réexaminer le dossier de litige.

À savoir: il est toujours plus prudent de communiquer votre situation par lettre recommandée avec accusé de réception.

Quels derniers recours face à un refus de remboursement?

Parfois, un règlement à l'amiable ne peut être conclu directement entre assureur et assuré en désaccord. Il est alors possible de saisir un médiateur en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat. C'est une autorité indépendante dont la vocation est de trouver des solutions amiables en cas de litige sur l'interprétation d'un contrat d'assurance. La plupart du temps, il s'agit du médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA). En dernier recours, l'affaire pourra être portée devant les tribunaux.

À noter: L'avis du médiateur en assurance est délivré dans les 3 à 6 mois suivant la demande.

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