Lydia Cohen, victime d'un bug à Versailles

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Lydia Cohen, victime d'un bug à Versailles
Lydia Cohen, victime d'un bug à Versailles

Lydia Cohen, 72 ans, est décédée à l'hôpital André-Mignot de Versailles (Yvelines) le 20 novembre 2011. Une information judiciaire pour « homicide et blessure involontaire » est ouverte sur ce dossier depuis le 19 octobre 2012 pour connaître les causes de sa mort. La famille de la victime a porté plainte contre l'hôpital au motif que leur parente était décédée à la suite de la prescription dans cet hôpital d'un antibiotique, l'amoxicilline, auquel elle était allergique. Une allergie dûment spécifiée dans le dossier médical.

Des experts médicaux de la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI) des accidents médicaux d'Ile-de-France ont rendu un rapport, le 4 mars dernier, pour chiffrer le préjudice et comprendre les causes du décès. Leurs conclusions, auxquelles nous avons eu accès, sont explosives. Si les experts attribuent bien le décès à l'allergie à l'amoxicilline, ils pointent aussi et surtout le rôle du logiciel d'aide à la prescription. « La prescription d'amoxicilline faite par le médecin et exécutée par l'infirmière n'a pas tenu compte de l'information d'allergie à ce médicament », écrivent-ils. « Celle-ci était bien notée dans le dossier médical, mais elle n'apparaît pas dans le système informatique qui est le moyen de prescription des traitements. »

La suite du rapport fait froid dans le dos, car il élargit la problématique au-delà de l'hôpital de Versailles : « La plupart des systèmes informatiques disponibles dans les hôpitaux ne sont pas actuellement performants pour permettre une alerte; en effet, l'information allergie ne peut être intégrée et connectée à une prescription afin de générer une alerte. » (lire ci-contre). Leur expertise ajoute que « si ces systèmes ont permis de clarifier les prescriptions, ils n'assurent pas une sécurité fine, en particulier dans le domaine de contre-indications en fonction de la ...

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  • M3311272 le mercredi 10 juil 2013 à 09:42

    Cela fait froid dans le dos !