Dépassements d'honoraires, qu'en pensent les mutuelles ?

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Les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par l'Assurance maladie. En revanche, certaines assurances ou mutuelles complémentaires santé les acceptent en partie, voire totalement. Etat des lieux pour mieux comprendre, et et bien choisir sa mutuelle.
o Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires?

Les dépassements d'honoraires sont les tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale pour chaque acte (tarifs dits «conventionnés»).

C'est ainsi qu'il y a 3 catégories de praticiens:

- ceux qui pratiquent les tarifs de la Sécurité sociale: médecins de «secteur 1»,

- ceux qui pratiquent des honoraires libres mais «avec tact et mesure»: ils sont «en secteur 2».

- ceux qui n'adhèrent pas à la convention de la Sécurité sociale et fixent eux mêmes leurs honoraires, selon leurs propres critères: sont les médecins «non conventionnés».

o Que rembourse la Sécurité sociale?

Quelle que soit la catégorie dans laquelle se situe votre médecin, l'Assurance maladie ne fait aucune différence. Elle fixe sa base de remboursement exclusivement sur le tarif des praticiens de secteur 1.

Exemples: vous consultez un médecin spécialiste qui demande 50¤. L'Assurance maladie ne vous remboursera que sur une base de 25¤.

- si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés: 25¤ X 70% = 17,50¤ remboursés.

- si vous ne l'avez pas respecté: 25¤ X 30% = 7,50¤ remboursés.

o Que remboursent les complémentaires santé?

C'est pourquoi pour le patient, les prises en charges prévues par son contrat d'assurance complémentaire santé sont tout à fait cruciales.

Ainsi lorsque le contrat stipule qu'il prend en charge le ticket modérateur: la complémentaire santé ne rembourse que la part du tarif conventionné non remboursée par la Sécurité sociale. Rien de plus.

Reprenons notre exemple: la consultation du médecin spécialiste coûte 50¤. L'Assurance maladie rembourse 70% de 25¤, la complémentaire santé le reste, soit 25¤ X 30%: 7,50¤.

En tout vous aurez déboursé 50¤ et vous ne percevrez que 25¤ (17,50¤ + 7,50¤).

En revanche, lorsque le contrat précise qu'il rembourse les dépassements d'honoraires, c'est que l'assurance complémentaires santé prend en charge à la fois:

- le ticket modérateur,

- le dépassement d'honoraire.

Dans notre exemple, avec un tel contrat, vous aurez déboursé 50¤, l'Assurance maladie ne rembourse toujours que17,50¤ (si vous avez respecté le parcours de soins coordonnées), mais votre complémentaire santé 32,50¤.

À noter: depuis mars 2012, les contrats «responsables» des assureurs et mutuelles complémentaires santé sont tenus de rembourser les dépassements d'honoraires des médecins spécialistes de bloc opératoire, jusqu'à 50% du tarif fixé par la Sécurité sociale (il s'agit des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens). Autrement dit, si vous vous faites opérer par l'un de ces praticiens, votre assurance complémentaire prendra en charge son éventuel dépassement d'honoraire autorisé par la Sécurité sociale.

Sur toutes ces questions, interrogez votre courtier en assurance santé. Il vous guidera dans les options de remboursement, prévues par les différentes formules des contrats d'assurance complémentaire santé.

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  • zzzle le lundi 11 fév 2013 à 09:52

    Pour la sauvegarde des entreprises on refuse d'augmenter les salariés mais on accepte les augmentations et dépassements d'honoraires quitte à couler les mutuelles , les cotisants , et la secu .

  • pichou59 le dimanche 10 fév 2013 à 23:06

    mutuelle, ame, cmu......... ils nous ruinent?????

  • dupon666 le samedi 9 fév 2013 à 14:50

    enfin pas completement inutiles puisque ça permet de la refiler aux autres dans la salle d'attente

  • dupon666 le samedi 9 fév 2013 à 14:48

    1 million de consultations pour symptomes grippaux ou gastro...1 million de consultations inutiles en pur gaspillage

  • M7712840 le samedi 9 fév 2013 à 14:25

    Les dépassements remboursés encouragent les abus...et certains profitent ! ma mutuelle refuse les dépassements et je fais avec. Etre médecin et être en quelque sorte payé par la sécu et les mutuelles, c'est ça le libéralisme dans le monde médical ? Quand ça les arrange...l'argent n'a pas d'odeur !

  • heimdal le vendredi 8 fév 2013 à 22:08

    L'état est la pire des sa lopes avec les mutuelles .

  • idem12 le vendredi 8 fév 2013 à 18:44

    Elles en pensent qu'elle vont augmenter les cotisations, moins 6 euros sur mon net mensuel en janvier à cause de ça...

  • er3dw le vendredi 8 fév 2013 à 18:20

    Certe les mutuelles ne sont pas philantrope mais l'état pille les mutuelles par toujours plus de taxes

  • M5842479 le vendredi 8 fév 2013 à 17:32

    Je suis trés satisfait de ma mutuelle PACIFICA qui rembourse les honoraires des madecins non conventionnés ainsi que les frais d'hospitalisation à l'hopital AMERICAIN de Neuilly

  • groundze le vendredi 8 fév 2013 à 17:15

    les bonnes mutuelles remboursent 400% des frais chirurgicaux donc commencez par éventuellement changer de mutuelle celles qui ne remboursent rien ne vous servent à rienpour l'exemple de l'article mettez l'argent dans une boite vous serez gagnants10milliards de benef chaque année pour les mutuelles .Si les banques s'y mettent c'est que ça rapporte