De lourdes critiques s'abattent sur la "bible" de la psychiatrie

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LA NOUVELLE VERSION DU DSM, "BIBLE" DE LA PSYCHIATRIE, SOUS LE FEU DES CRITIQUES
LA NOUVELLE VERSION DU DSM, "BIBLE" DE LA PSYCHIATRIE, SOUS LE FEU DES CRITIQUES

par Sharon Begley

NEW YORK (Reuters) - La nouvelle édition d'un manuel tenu pour la "bible" de la psychiatrie mondiale sera présentée samedi par l'Association américaine de psychiatrie (APA) dans un climat de controverse.

Sur 947 pages, le "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, DSM) recense et caractérise plus de 300 maladies mentales.

Cette classification des troubles mentaux et de leurs symptômes, dont la précédente version remonte à 1994, détermine les comportements considérés comme pathologiques et, par voie de conséquence, le champ des remboursements effectués par les compagnies d'assurance ou le choix des élèves devant bénéficier de suivis particuliers à l'école.

Mais pour ses détracteurs, ce manuel a pour effet de transformer en maladies mentales des comportements humains ou des sentiments normaux et de multiplier les symptômes de troubles mentaux au point qu'aux Etats-Unis, un adulte sur quatre peut se voir diagnostiquer chaque année une maladie mentale.

La cinquième édition, qui sera dévoilée samedi par l'APA, a été mise en chantier en 1999 avec l'espoir d'intégrer des avancées issues de la génétique ou des neurosciences pour rendre les diagnostics plus solides, pour distinguer par exemple entre une tristesse passagère ou une dépression majeure.

Car, ainsi que le souligne le psychothérapeute Gary Greenberg, qui a participé aux essais cliniques menés pour valider les critères de diagnostic retenus par le DSM-5, "tracer une ligne entre une faiblesse et une maladie constitue un problème particulier en psychiatrie".

"Nous n'avons pas d'examens sanguins ou d'autres critères objectifs à notre disposition pour distinguer une maladie mentale. Nous devons donc avoir une série de critères très ordinaires, ce qui signifie une possibilité que de nombreuses personnes soient diagnostiquées comme étant atteintes d'une maladie mentale alors qu'elles ne le sont pas", ajoute-t-il.

"DÉFAUT DE RIGUEUR SCIENTIFIQUE"

Les 1.500 experts associés à la rédaction du DSM-5 espéraient pouvoir fonder les diagnostics sur des données plus objectives que des listes de critères laissant la part belle à la subjectivité des patients, tel que la peur d'agir "d'une manière qui sera évaluée négativement" utilisée pour diagnostiquer le trouble d'angoisse sociale (ou phobie sociale).

"Cela aurait été vraiment bien de parvenir à un changement de paradigme", souligne le Dr Jeffrey Lieberman, qui dirige le département de psychiatrie de l'Université de Columbia et président élu de l'APA. Las, reconnaît-il, la science n'a pas encore répondu à cette attente. "Le DSM ne peut que refléter l'état des recherches dont nous disposons", ajoute-t-il.

Ce "défaut de rigueur scientifique" a conduit le Dr Thomas Insel, directeur du puissant Institut national de la santé mentale (National Institute of Mental Health, NIMH), à sonner la charge contre le DSM-5.

Ce manuel, a-t-il écrit dans une note de blog le mois dernier, fonde les diagnostics sur des symptômes mais "les symptômes seuls indiquent rarement le meilleur choix de traitement". Et d'ajouter, à titre de comparaison: les allergies et la grippe ont des symptômes en commun, mais il ne viendrait à l'esprit d'aucun médecin de combattre une grippe avec des antihistaminiques.

"Les patients souffrant de maladies mentales méritent mieux", poursuit-il en annonçant que "le NIMH va réorienter ses recherches hors des catégories définies par le DSM".

UN "SURDIAGNOSTIC"?

Un des autres grands reproches adressés au DSM se résume à un mot: "réification", ou comment transformer un concept en réalité, explique le psychothérapeute Gary Greenberg, pour qui ce manuel et le processus menant à sa rédaction sont dangereusement faussés.

Alors, dit-il, que les catégories établies par le DSM "ne sont pas fiables au sens biologique", elles servent à marquer du sceau "maladie mentale" des comportements qui ne seraient qu'une variation normale de l'existence. Autrement dit, "la sphère de la normalité doit laisser de la place à certaines formes de souffrance ou d'angoisse qui font partie de la nature humaine".

En outre, poursuit Gary Greenberg, "la présence d'un diagnostic (de maladie mentale) sur un dossier médical peut compliquer l'accès à une police d'assurance ou à des emplois nécessitant une habilitation de sécurité particulière et modifie la manière dont on se voit soi-même".

Le psychiatre Allen Frances, qui avait coordonné la précédente version du DSM, est devenu l'un des chefs de file de la contestation, dénonçant une "hyper inflation" des diagnostics, au risque de taxer de malade mentale un parent portant le deuil d'un enfant mort.

D'une édition à l'autre, l'un des changements les plus controversés du DSM est précisément la décision de ne plus faire du deuil une "exception": désormais, si un parent pleure son enfant mort pendant plus de deux semaines, il sera considéré comme étant en dépression.

"L'incapacité à anticiper le bonheur ou le plaisir" dans une telle situation est un critère de diagnostic de la dépression, souligne à cet effet une note en bas de page de la nouvelle version du DSM.

Mais le Dr Jeffrey Lieberman réfute cette critique du "surdiagnostic".

La nouvelle édition du DSM ne recense pas plus de troubles que la précédente, assure le président élu de l'APA, et "ne devrait pas accroître le nombre de personnes relevant d'un diagnostic de maladie mentale".

"Nous tentons d'établir des lignes directrices précises et fiables, mais on ne peut exercer un contrôle total sur la manière dont elles sont appliquées. Le problème ne réside pas dans l'outil, mais dans la manière dont on s'en sert", dit-il.

Henri-Pierre André pour le service français, édité par Gilles Trequesser

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