Assurance : qu'est-ce que le régime de prise en charge à 100% ?

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Face à certaines situations, le régime de prise en charge à 100% peut intervenir. Celui-ci signifie que les soins seront intégralement remboursés. Mais ce cadre est réservé à certains cas de figure.

Dans quel cas vos dépenses de santé sont-elles prises en charge à 100% ?
Dans quel cas vos dépenses de santé sont-elles prises en charge à 100% ?

Comment fonctionne une prise en charge à 100% ?

Lorsque l'on reçoit des soins, la sécurité sociale en rembourse une partie. La somme restante, qui est à la charge de l'assuré, est appelée « ticket modérateur ». Dans le cas d'une prise en charge à 100%, la personne est exonérée de ce ticket modérateur. Elle n'a donc rien à débourser.

À quelles situations s'adresse-t-elle ?

Cinq grandes catégories de cas ouvrent un droit à une prise en charge à 100% :

  • • Les soins lourds. Les soins sont considérés comme lourds s'ils sont considérés comme un cas d'affectation de longue durée (ALD). Cela concerne notamment les cancers et le VIH. La liste complète est disponible sur le site de la sécurité sociale : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/les-affections-de-longue-duree/qu-est-ce-qu-une-affection-de-longue-duree/les-ald-exonerantes.php ;
  • • Les titulaires de pensions : les personnes disposant par exemple d'une pension d'invalidité, de réversion (sous conditions) ou militaire ont droit à une prise en charge à 100% ;
  • • Certains enfants : handicapés, accueillis en centres médico-sociaux ou victimes de sévices sexuels ;
  • • Les cas liés à l'IVG et à la contraception : l'interruption volontaire de grossesse pour les mineures, ainsi que l'achat de contraceptifs pour les adolescentes de moins de 15 ans ;
  • • La maternité : le traitement de la stérilité, par exemple. Sont également compris, les soins à partir du 6e mois de grossesse, et jusqu'aux 30 jours qui suivent la date de l'accouchement.

En revanche, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins ne sont pas pris en charge à 100%.

Le cas des transports

Pour certains traitements, des allers et retours fréquents entre le domicile et le centre de soins sont impératifs.
Ces transports font également l'objet d'une prise en charge à 100%. Toutefois, celle-ci aussi est réservée à des cas précis.

C'est le cas, par exemple lorsque l'hospitalisation nécessite un transfert vers un autre centre de soins, ou lorsqu'il s'agit de l'hospitalisation d'un nouveau-né de moins de 30 jours.

La liste complète des transports pris en charge est également disponible sur ameli.fr : http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/frais-de-transport/les-cas-de-prise-en-charge-a-100.php

Trucs et astuces

Il faut retenir que le ticket modérateur correspond au tarif fixé par la sécurité sociale. Si les prestations vous reviennent plus cher, vous devrez compter sur une éventuelle mutuelle pour espérer un remboursement.

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